手术前后病人的护理评估要点

手术后病人的护理

一、护理评估

1、术中情况；

2、身体状况:生命体征，切口状况，引流管，肢体功能，体液平衡，营养状况，术后不适及并发症；辅助检查；

3、心理-社会状况。

二、常见护理诊断／问题

1、疼痛 与手术创伤、特殊体位等因素有关。

2、舒适的改变 疼痛、腹胀、尿潴留 与手术后卧床、留置各类导管和创伤性反应有关。

3、有体液不足的危险 与手术导致失血、体液丢失、禁食禁饮、液体量补充不足有关。

4、低效性呼吸型态 与术后卧床、活动量少、伤口疼痛、呼吸运动受限等有关。

5、营养失调 低于机体需要量与术后禁食、创伤后机体代谢率增高有关。

6、焦虑与恐惧 与术后不适、担心预后差及住院费用等有关。

7、潜在并发症 术后出血、伤口感染或裂开、肺部部感染、泌尿系统感染或深静脉血栓形成等。

三、护理措施

（一）、一般护理

1、安置病人

（1）、与麻醉师和手术室护士做好床旁交接；

（2）、搬运病人时动作轻稳；

（3）、正确连接各引流装置；

（4）、检查输液是否通畅；

（5）、遵医嘱给氧；

（6）、注意保暖。

2、体位

（1）、根据麻醉类型及手术方式安置

①、全麻：去枕平卧，头偏向一侧；

②、蛛网膜下隙麻醉：平卧或头低卧位6～8小时；

③、硬脊膜外阻滞：平卧6小时。

（2）、根据手术部位安置

①、颅脑手术：如无休克或昏迷：15°～30°头高脚低斜坡卧位；

②、颈、胸部手术：高半坐卧位；

③、腹部手术：低半坐卧位或斜坡卧位；

④、脊柱或臀部手术：俯卧或仰卧位。

（3）、根据病人状况安置

①、腹腔内有污染者，在病情许可的情况下，尽早改为半坐位或头高脚低位；

②、休克病人：中凹卧位或平卧位；

③、肥胖病人：侧卧位。

3、病情观察

（1）、生命体征及意识

①、中、小型手术病人，手术当日每小时测量1次脉搏、呼吸、血压，监测6~8小时至生命体征平稳。

②、对大手术、全麻及危重病人，必须密切观察；每15~30分钟测量1次脉搏、呼吸、血压及瞳孔、神志，直至病情稳定，随后可改为每小时测量1次或遵医嘱定时测量，并做好记录。

（2）、中心静脉压

（3）、出入水量

①、对于中等及较大手术，术后继续详细记录24小时出入水量；

②、对于病情复杂的危重病人，留置尿管，观察并记录每小时尿量。

（4）、其他：特殊监测项目 （血糖、颅内压、肢端末梢循环等）。

4、静脉补液：术后输液的量、成分和输注速度，取决于手术的大小、器官功能状态和疾病严重程度。

5、饮食护理

（1）、非腹部手术：局麻和小手术，手术后即可进食；椎管内麻醉手术，3～6小时后可进食；全麻手术，待麻醉清醒，恶心、呕吐反应消失后可进食。

（2）、腹部手术：一般需禁食24～48小时，待肠道蠕动恢复、肛门排气后开始进食少量流质，逐步递增至全量流质。

6、休息与活动

（1）、活动原则：大部分病人术后24～48小时内可试行下床活动；

（2）、活动时，固定好各导管，防止跌倒。

7、引流管护理

（1）、妥善固定

（2）、保持通畅：定期检查负压吸引有无堵塞

（3）、观察：量、颜色和性状

（4）、记录：准确、完整

（5）、无菌：更换时遵守无菌技术操作原则

（6）、熟悉各类引流管的拔管指征：

①、置于皮下等浅表部位的乳胶片一般术后 I ~2日拔除；

②、烟卷引流一般术后3日拔除；

③、作为预防性引流渗血的腹腔引流管，若引流液甚少，可于术后1~2日拔除；作为预防性引流渗液用，则需保留至所预防的并发症可能发生的时间后再拔除，一般为术后5~7日；

④、胸腔闭式引流管通常经体格检查及胸部 X 线证实肺膨胀良好方可拔除；

⑤、胃肠减压管在肠功能恢复、肛门排气后拔除。

8、手术切口护理

（1）、观察切口有无渗血、渗液，切口及周围皮肤有无发红，切口愈合情况，切口包扎是否限制胸、腹部呼吸运动或肢（趾）端血液循环；

（2）、保持切口敷料清洁干燥；

（3）、对烦躁、昏迷的病人及不合作的患儿，可适当使用约束带，防止敷料脱落。

（4）、外科手术切口分类

①、清洁切口（ I 类切ロ)：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。

②、清洁﹣污染切口（ Ⅱ类切ロ)：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。

③、污染切口（Ⅲ类切口）：手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。

④、感染切口：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。

（5）、切口愈合等级

①、甲级愈合：用“甲”字代表，指愈合良好，无不良反应。

②、乙级愈合：用“乙”字代表，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。

③、丙级愈合：用“丙”字代表，指切口化脓，需要做切开引流等处理。

（6）、缝线拆除时间

①、一般头、面、颈部为术后4～5日拆除；

②、下腹部、会阴部为术后6～7日拆除；

③、胸部、上腹部、背部和臀部为术后7～9日拆除；

④、四肢为术后10～12日（近关节处可适当延长）拆除；

⑤、减张缝线为术后14日拆除 。

（二）、术后不适的护理

1、疼痛

（1）、原因：

①、麻醉作用消失后，病人开始感觉切口疼痛，在术后24小时内最剧烈2~3日后逐渐减轻。

②、病人术后咳嗽、深呼吸、下床行走和关节功能锻炼时可引起术后活动性疼痛，剧烈疼痛可影响各器官的正常生理功能和病人休息。

(2）、护理：

①、观察病人疼痛的时间、部位、性质和规律；

②、鼓励病人表达疼痛的感受，简单解释切口疼痛的规律；

③、尽可能满足病人对舒适的需要，如协助变换体位，减少压迫等；

④、指导病人正确运用非药物镇痛方法，减轻机体对疼痛的敏感性，如分散注意力等；

⑤、大手术后1~2日内，可持续使用病人自控镇痛泵进行止痛。

⑥、遵医嘱给予镇静、镇痛药，如地西洋、布桂嗪（强痛定）哌替啶等；

⑦、在指导病人开展功能活动前，一方面告知其早期活动的重要性，取得配合，另一方面还要根据病人的身体状况，循序渐进地指导其开展功能活动，若病人因疼痛无法完成某项功能活动时，及时终止该活动并采取镇痛措施。

2、发热 是术后病人最常 的症状。由于手术创伤的反应，术后病人的体温可略升高0.1~1 ℃，一般不超过38℃，称之为外科手术热或吸收热，术后1~2日逐渐恢复正常。

（1）、原因：

①、术后24小时内的体温过高（>39℃)，常为代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张或输血反应等。

②术后3~6日的发热或体温降至正常后再度发热，应警惕继发感染的可能，如术切ロ、肺部及尿路感染等。如果发热持续不退，要密切注意是否因更为严重的开发症所引起，如体腔内术后残余脓肿等。

（2）、护理

①、监测体温及伴随症状；

②、及时检査切口部位有无红、肿、热、痛或波动感；

③、遵医嘱应用退热药物或（和）物理降温；

④、结合病史进行胸部 X 线、超声、 CT 、切口分泌物涂片和培养、血培养、尿液检査等，寻找病因并针对性治疗。

3、恶心、呕吐

(1）原因：

①、最常见的原因是麻酔反应，待麻酔作用消失后症状常可消失；

②、开腹手术对胃肠道的刺激或引起幽门痉挛；

③、药物影响，常见的如环丙沙星类抗生素、单独静脉使用复方氨基酸、脂肪乳剂等；

④、严重腹胀；

⑤、水、电解质及酸碱平衡失调等。

(2）护理：

①、呕吐时，头偏向一側，及时清除呕吐物；

②、使用镇痛泵者，暂停使用；

③、行针灸冶疗或遵医嘱给子止吐药物、镇静药物及解痉药物；

④、持续性呕吐者，应査明原因开处埋。

4、腹胀

(1）、原因：

①、术后早期腹胀是由于胃肠蠕动受抑制所致，随胃肠蠕动恢复即可自行缓解。

②、若术后数日仍未排气且兼有腹胀，可能是腹膜炎或其他原因所致的肠麻痈。

③、若腹胀伴有阵发性绞痛、肠鸣音亢进，可能是早期肠粘连或其他原因所引起的机械性肠梗阻，应作进一步检査。

(2）、护理：

①、胃肠减压、肛管排气或高渗溶液低压灌肠等；

②、协助病人多翻身，下床活动；

③、遵医嘱使用促进肠蠕动的药物，如新斯的明肌内注射；

④、若是因腹腔内感染，或机械性肠梗阻导致的腹胀，非手术治疗不能改善者，做好再次手术的准备。

5、尿潴留 对术后6~8小时尚未排尿或虽排尿但尿量较少者，应在耻骨上区叩诊检査，明确有无尿潴留。

(1）原因：

①、合并有前列腺增生的老年病人；

②、蛛网膜下隙脉酔后或全身麻醉后，排尿反射受抑制；

③、切口疼痛引起后尿道括约肌和膀反射性痉挛，尤其是骨盆及会阴部手术后；

④、手术对膀胱神经的刺激；

⑤、病人不习惯床上排尿；

⑥、镇静药物用量过大或低血钾等。

(2）护理：

①、稳定病人情绪，采用诱导排尿法，如变换体位、下腹部热敷或听流水声等：

②、遵医嘱采用药物、针灸治疗；

③、上述措施无效时在无菌操作下导尿，一次放尿不超过1000ml，尿潴留时间过长或导尿时尿量超过500ml者，留置导尿管1~2日。

6、 呃逆

(1）原因：可能是神经中枢或臑肌直接受刺激所致，多为暂时性。

(2）护理：

①、术后早期发生者，压迫眶上缘，抽吸胃内积气、积液；

②、遵医嘱给予镇静或解痉药物；

③、上腹部手术后出现顽固性呃逆者，要警惕吻合口漏或十二指肠残端漏、隔下积液或感染的可能，作超声检査可明确病因。一旦明确，配合医师理；

④、未査明原因且一般治疗无效时，协助医师行颈部臑神经封闭治疗。

（三）、术后并发症的护理

1、术后出血

(1）、原因：术中止血不完善、创面渗血未完全控制、原先痉挛的小动脉断端舒张、结扎线脱落、凝血功能障碍等是术后出血的常见原因。

(2）、护理：

①、严密观察病人生命体征、手术切口，若切ロ敷料被血液渗湿，可怀疑为手术切口出血，应打开敷料检査切口以明确出血状况和原因；

②、 注意观察引流液的性状、量和颜色变化。如胸腔手术后，若胸腔引流血性液体持续超过100ml/ h ，提示有内出血；

③、未放置引流管者，可通过密切的临床观察，评估有无低血容量性休克的早期表现，如烦躁、心率增快等，特别是在输入足够的液体和血液后，休克征象仍未改善或加重，或好转后又恶化，都提示有术后出血；

④、腹部手术后腹腔内出血，早期临床表现不明显，只有通过密切的临床观察，必要时行腹腔穿刺，才能明确诊断；

⑤、少量出血时，一般经更换切口敷料、加压包扎或全身使用止血剂即可止血；出血量大时，应加快输液速度，遵医嘱输血或血浆，做好再次手术止血准备。

2、切口并发症

(1）、切口裂开：多见于腹部及肢体邻近关节部位。常发生于术后1周左右或拆除皮肤缝线后24小时内。

1）、原因：营养不良者组织愈合能力差、缝合不当、切口感染或腹内压突然增高，如剧烈咳嗽、喷嚏、呕吐或严重腹胀等。

2）、护理：

①、预防：对年老体弱、营养状况差、估计切口愈合不良者，术前加强营养支持；对估计发生此并发症可能性大者，在逐层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝线，术后用腹带适当加压包扎切口，减轻局部张力，延迟拆线时间；及时处理和消除慢性腹内压增高的因素；手术切口位于肢体关节部位者，拆线后避免大幅度动作。

②、处理：一旦发生大出血，立即平卧，稳定病人情绪，避免惊慌，告知病人勿咳嗽和进食进饮；凡肠管脱出者，切勿将其直接回纳至腹腔，以免引起腹腔感染，用无菌生理盐水纱布覆盖切口，用腹带轻轻包扎，与医师联系，立即送往手术室重新缝合。

(2）、切口感染：若术后3~4日，切口疼痛加重，切口局部有红、肿、热、压痛或波动感等，伴有体温升高、脉率加快和白细胞计数升高，可怀疑为切口感。

1）原因：切口内留有死腔、血肿、异物或局部组织供血不良，合并有贫血、糖尿病、营养不良或肥胖等。

2）护理：

①、预防：术中严格遵守无菌原则、严密止血，防止残留死腔、血肿或异物等；保持伤口清洁、敷料干燥；加强营养支持，增强病人抗感染能力；遵医嘱合理使用抗生素；术后密切观察手术切口情况。

②、处理：感染早期给予局部理疗，使用有效抗生素；化脓切口需拆除部分缝线，充分敞开切口，清理切口后，放置凡士林油纱条（布）引流脓液，定期更换敷料，争取二期愈合；若需行二期缝合，做好术前准备。

3、呼吸系统并发症

(1）、肺部感染：常发生在胸部、腹部大手术后，特别是高龄、有长期吸烟史、术前合并呼吸道感染者。

1）、原因：术后呼吸运动受限、呼吸道分泌物积聚及排出不畅是引起术后肺部感染的主要原因。

2）、护理：

①、保持病室适宜温度（18~22℃）湿度（ 50 %~60%)，维持每日液体摄入量在2000~3000ml;

②、术后卧床期闻鼓励病人每小时重复做深呼吸5~10次，协助其翻身、叩背，促进气道内分泌物排出；

③、教会病人保护切口和有效咳嗽、咳痰的方法，即用双手按住肋部或切ロ两側以限制咳嗽时胸部或腹部活动幅度，保护手术切ロ并减轻因咳嗽震动引起的切ロ疼痛，在数次短暂的轻微咳嗽后，再深吸气用力咳痰，并作间断深呼吸；

④、协助病人取半卧位，病情许可尽早下床活动；

⑤、痰液黏稠者予以雾化吸入；

⑥、遵医嘱应用抗生素及祛痰药物。

(2）、肺栓塞：是由内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉的主干或分支，引起肺血液循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、肿瘤栓塞、羊水栓塞、空气栓塞和细菌栓塞。

1）、原因：引起术后肺栓塞的因素较多，常见于年龄＞50岁、下肢静脉血栓形成、创伤、软组织损伤、心肺疾病、肥胖、某些血液病等情况。

2）、护理：

①、密切监测生命体征，绝对卧床休息；

②、遵医嘱合理使用溶栓和抗凝药物治疗；

③、呼吸支持，给予吸氧，必要时予以气管插管及机械通气；

④、适当给予镇静镇痛药物缓解病人的焦虑和恐惧症状。

4、泌尿系统并发症 泌尿系统感染常见，常起自膀胱，若上行感染可引起肾盂肾炎。急性膀胱炎主要表现为尿频、尿急、尿痛，伴或不伴有排尿困难，一般无全身症状。急性肾盂肾炎多见于女性，表现为畏寒、发热、肾区疼痛等。

(1）、原因：因长期留置导尿管或反复多次导尿、身体抵抗力差等所致。

(2）、护理：

①、留置导尿管者，严格遵守无菌原则；

②、鼓励病人多饮水，保持尿量在1500ml/ d 以上；

③、观察尿液，留取尿标本并及时送检，根据尿培养及药物敏感试验结果选用有效抗生素控制感染。

5、消化道并发症

（1）、常见急性胃扩张、肠梗阻等并发症。腹腔手术后胃肠道功能的恢复一般在术后12~24小时开始，此时可闻及肠鸣音；术后48~72小时整个肠道蠕动可恢复正常，肛门排气、排便。

（2）、预防措施：

①、胃肠道手术前留置胃管；

②、维持水、电解质和酸碱平衡，及早纠正低血钾、酸中毒等；

③、术后禁食、胃肠减压；

④、取半卧位，按摩腹部；

⑤、尽早下床活动。

6、深静脉血栓 多见于下肢。起初病人常感腓肠肌疼痛和紧束，或腹股沟区出现冬捕比痛，继而出现下肢凹陷性水肿，沿静脉走行有触痛，可扪及条索变硬的静脉。一旦血栓脱落可引起肺栓塞，导致死死亡。

(1）、原因：

①、术后腹胀、长时间制动、卧床等引起下腔及髂静脉回流受阻（特别是老年及肥胖病人）血流缓慢；

②、手术、外伤、反复穿刺置管或输注高渗性液体、刺激性药物等致血管壁和血管内膜损伤；

③、手术导致组织破坏、癌细胞的分解及体液的大量丢失致血液凝集性增加等。

(2）、护理

1）、预防：鼓励病人术后早期下床活动；卧床期间进行肢体的主动和被动运动；按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌，促进血液循环；术后穿弹力袜以促进下肢静脉回流；对于血液处于高凝状态者，可预防性口服小剂量阿司匹林或复方丹参片。

2）、处理：

①、严禁经患肢静脉输液及局部按摩，以防血栓脱落；

②、抬高患肢、制动，局部s096硫酸镁湿敷，配合理疗和全身性抗生素冷疗；

③、遵医嘱静脉输注低分子右旋糖酐和复方丹参溶液，以降低血液黏滞度，改善微循环；

④、血栓形成3日内，遵医嘱使用溶栓剂（首选尿激酶）及抗凝剂（肝素、华法林）进行治疗。

7、压疮 是术后常见的皮肤并发症。

1）原因：术后病人由于切口疼痛、手术特殊要求需长期卧床，局部皮肤组织长期受压，同时受到汗液、尿液、各种引流液等的刺激以及营养不良、水肿等原因，导致压疮的发生率较高。

(2）护理

1）预防：

①、定时翻身，每2小时翻身1次；

②、正确使用石膏、绷带及夹板；

③、保持病人皮肤及床单清洁干燥，使用便盆时协助病人抬高臀部；

④、协助并鼓励病人坚持每日进行主动或被动运动，鼓励早期下床；

⑤、给予营养支持；

⑥、使用翻身枕、气垫床或水胶体敷料等预防压疮。

2）、处理：

①、去除致病原因。

②、小水疱未破裂可自行吸收；大水疱在无菌操作下用注射器抽出疱内液体，再用无菌敷料包扎。

③、浅表溃疡用透气性好的保湿敷料覆盖；坏死溃疡者，清洁创面、去除坏死组织，保持引流通畅。

四、健康教育

1、休息与活动保证充足的睡眠，活动量按照循序渐进的原则，从少到多、从轻到重，若

出现不适症状，嘱咐病人及时就医。

2、康复锻炼告知病人康复锻炼的知识，指导术后康复锻炼的具体方法。

3、饮食与营养恢复期病人合理摄入均衡饮食，避免辛辣刺激食物。

4、用药指导需继续治疗者，遵医嘱按时、按量服药，定期复査肝、肾功能。

5、切口处理伤口拆线后用无菌纱布覆盖1~2日，以保护局部皮肤。若带开放性切口出院

者，将门诊换药时间及次数向病人及家属交代清楚。

6、定期复诊告知病人恢复期可能出现的症状，有异常立即返院检査。一般手术后1~3个月门诊随访1次，以评估和了解康复过程及伤口愈合情况。