门静脉高压并发上消化道出血首选治疗方式

门静脉高压是慢性肝病最常见而且是致命的并发症，导致胃食管静脉曲张的发生和发展、曲张静脉出血、腹水、肾功能不全、门体脑病、脾亢和肝肺综合征。而胃食管静脉曲张破裂和门静脉高压性胃病导致的上消化道出血是门静脉高压的主要并发症和致死原因之一，也是肝硬化患者行肝移植治疗的重要指征。本文将分别从内科和外科视角介绍门静脉高压性上消化道出血的治疗，以供读者学习参考。

门静脉高压性上消化道出血内科综合治疗

门静脉高压性上消化道出血患者应卧床休息、禁食，密切观察血压、脉搏等生命体征，监测尿量，维持水电解质和酸碱平衡，适当补充葡萄糖、氨基酸。烦躁不安者可给予氯丙嗪或者地西泮，禁用吗啡及哌替啶。保持气道通畅，防止吸入性肺炎，必要时可采用气管插管，尤其对于大量出血、肝性脑病患者。

必须维持静脉通路通畅，以便快速输血补液，纠正低血容量，但不宜过于迅速充分，出血期维持血流动力学稳定并使血红蛋白保持在80 g/L以上即可，有研究表明充分补足血容量可导致门静脉压力显著升高，反而增加再出血率及死亡率。同时应避免仅用氯化钠溶液扩容，以免加重腹水或其他血管外液体积聚。出血量过大可予以输血，对于有明显凝血障碍或血小板降低的患者，也可考虑使用血浆、血小板、凝血因子等。

尽快降低门静脉压力是治疗门静脉高压性上消化道出血的关键措施，药物治疗是首选治疗手段。多数用来治疗门静脉高压的药物是血管收缩药，包括血管升压素、特利加压素、生长抑素及其类似物、非选择性β-受体阻滞剂；也有血管扩张剂包括硝酸异山梨醇酯，肾上腺素能拮抗剂如可乐定和哌唑嗪。但是急性出血时禁止使用非选择性β-受体阻滞剂。血管扩张剂往往对全身影响较大，在肝硬化合并腹水的患者会有水钠潴留，加重肾功能不全。

（1）生长抑素及其类似物：是目前治疗急性门静脉高压性上消化道出血的主要和首选药物。它使内脏血管收缩，因此降低了门静脉及侧支循环的血流和门静脉压，还可有效预防内镜治疗后肝静脉压力差升高，提高内镜治疗成功率。

生长抑素用法：半衰期短，先静推250 μg，然后以250 μg/h的速度持续输入2～5 d，部分患者需要500 μg/h。奥曲肽、伐普肽和兰瑞肽是生长抑素的环状八肽类似物，目前国内有奥曲肽。由于奥曲肽皮下注射半衰期较长为90～120 min，静脉注射半衰期短，一般采用先静推50 μg，然后以50 μg/h的速度持续输入，部分患者需要50 μg/h的速度持续输入2～5 d，无活动性出血后每隔6～8 h皮下注射。

（2）血管加压素：既往国内常用的是垂体后叶素，有近50年相关使用历史，治疗门静脉高压性食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）的止血成功率为40%～60%，但是不良反应较多。常和硝酸酯类药物合用能降低门静脉压力，同时减弱血管加压素的全身性副作用。近年来逐渐使用血管加压素衍生物代替血管加压素，目前国内有特利加压素。特利加压素治疗门静脉高压性EVB的疗效与生长抑素及其类似物相近，合适的用法是每4～6 h静脉注射2 mg。

（3）H2-受体拮抗剂和质子泵抑制剂：H2-受体拮抗剂和质子泵抑制剂能提高胃内pH，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，门静脉高压性上消化道出血时多常规使用。

（4）三腔二囊管：三腔二囊管压迫止血曾经是急性EVB的主要措施之一。三腔二囊管急性止血率超过80%，但是易位、误吸、气管阻塞以及食管坏死等严重并发症的发生率高达20%，相关死亡率为2%～5%，患者耐受性较差，再出血率很高，而且需要有良好训练的医生才能熟练掌握。目前一般不作为首选措施，而用于药物无法控制且无条件进行急诊内镜治疗或者内镜治疗失败时的补救措施，或者作为内镜治疗及介入治疗前的过渡措施。应用三腔二囊管压迫止血时应特别加强气道保护。

20%～50%的门静脉高压性上消化道出血患者可并发细菌感染，特别是在严重肝衰竭或重度出血的患者中比例更高，包括菌血症、自发性细菌性腹膜炎等。而且止血治疗成功与否和感染密切相关。多项随机对照研究表明预防性应用抗生素可明显降低感染导致的死亡率和其他并发症的发生率。一般首选头孢三代药物（如头孢曲松等）静脉给药，也可以选择喹诺酮类药物如环丙沙星、左氧氟沙星等。如果近期反复出血及使用抗生素等耐药风险高时可以选择含酶复合制剂或碳青霉烯类抗生素。

总之，门静脉高压性上消化道出血是临床急症，应采取尽快降低门静脉压力，迅速控制出血，维持血流动力学稳定，并积极防治并发症的综合治疗措施，以提高止血率和生存率。

门静脉高压性上消化道出血的外科治疗

门静脉高压性上消化道出血外科治疗的主要适应证为并发EVB，手术方式目前仍以各种断流术或分流术为主，门静脉高压病因众多且表现各异，所以其手术方式选择更加需要个体化。目前主流学术认为，发生急性门静脉高压上消化道出血后先行内科或内镜治疗，出血控制后转入长期药物或内镜治疗。

治疗无效或复发出血患者再次进行肝功能评价，对肝功能A级或B级且不伴有明显腹水者首先推荐远端脾肾静脉分流术，因各种原因不能行上述分流术者可考虑行改良Sugiura断流术，对于先期行分流术后复发出血患者也可选择断流术。

一

手术时机

EVB的防治目的包括：①预防首次EVB（一级预防）。②控制急性EVB。③预防再次EVB（二级预防）。④改善肝功能储备。依据具体情况不同，外科治疗主要应用于控制急性出血以及二级预防中。

1

急性出血的治疗

约20%患者出血常不能控制或出血一度停止后24 h内再度出血，经规范内科治疗无效者应行手术治疗，可考虑施行门奇静脉断流术或分流术。药物或内镜治疗不能控制的出血或出血一度停止后5 d内再次出血，Child-Pugh A、B级者行急诊手术有可能挽救生命；对Child-Pugh C级者肝移植是理想的选择。因此，外科急诊手术仅作为药物和内镜治疗失败的挽救治疗措施之一，而没有证据支持外科手术作为TIPS治疗失败的挽救治疗。

目前国内外尚无高质量临床试验评价内镜治疗、TIPS与外科手术的效果及安全性。因此，肝硬化急性食管静脉曲张出血抢救时，应根据医生经验及医院的综合医疗技术条件确定外科手术治疗的时机和方法。

2

二级预防

急性食管静脉曲张出血停止后的患者再次出血和死亡的风险很大。对于未进行二级预防治疗的患者，1～2 年内再出血率高达60%，病死率达33%。因此，二级预防非常重要。二级预防措施包括药物治疗、内镜治疗、外科或放射介入治疗。

尽管药物和内镜治疗取得了较好的疗效，但仍无法替代手术的治疗作用。外科手术适应证如下：反复静脉曲张再出血、内镜或药物治疗无效；Child-Pugh A级或B级；特别是年龄< 60岁者。目前仍缺乏高质量临床研究比较外科手术、内镜下或药物治疗的成本效果。

外科分流手术可以显著降低食管胃底静脉曲张再出血风险，但术后发生肝性脑病的风险明显增加。以门静脉压力指导的外科断流手术也可显著减少术后曲张静脉再出血的风险，但术后门静脉血栓形成发生率高。因此，要根据医院条件和医生经验，选择合适的外科手术方式作为二级预防方案。

肝移植是终末期肝病最有效的治疗方法，但是由于供体紧缺，肝移植技术的准入，限制了其临床应用。

二

手术方式

手术方式主要包括以下4种：断流术、分流术、联合手术、肝移植。

1

门奇静脉断流手术

门奇静脉断流手术是通过手术的方法阻断门奇静脉间的反常血流，以达到控制门静脉高压症合并食道、胃底曲张静脉破裂出血的目的。该种术式的止血及预防再出血效果已得到广泛认同，且该术式不减少入肝血流，对肝脏周围解剖结构影响较小，因此应用广泛，但术后血栓发生率较高。目前主要的术式包括贲门周围血管离断术（Hassab术）、胃血管断流及食管横断再吻合术（Sugiura术）等。

2

分流术

分流术是将门静脉系和腔静脉系连通起来，使压力较高的门静脉系血液直接流到腔静脉中。主要术式包括全门体静脉分流、部分性分流和选择性分流三大类。全门体静脉分流适合门静脉成为流出道者。

部分性分流术包括限制性门腔静脉分流术、肠腔静脉侧侧分流术和传统脾肾静脉分流术，旨在将门静脉压力降低至恰好低于出血的阈值，从而既能有效控制食管静脉破裂出血，又能维持一定的门静脉向肝血流，以降低肝性脑病的发生率。

选择性分流包括远端脾肾静脉分流术、远端脾腔静脉分流术和冠腔分流术，只引流门静脉胃脾区和食管、胃底曲张静脉，达到有效控制出血的目的，但不降低门静脉压力和向肝血流。

3

联合手术

联合手术结合分流、断流手术特点，既保持一定的门静脉压力及门静脉向肝血流，又疏通门静脉系统的高血流状态，起到“断、疏、灌”作用。联合手术创伤和技术难度较大，且对患者肝功能要求高。

4

肝移植

肝移植是治愈肝硬化门静脉高压症的唯一方法。主要适应证是伴有EVB的终末期肝病患者，如：①反复上消化道大出血经内、外科和介入治疗无效者；②无法纠正的凝血功能障碍；③肝性脑病。禁忌证：①肝硬化基础上进行性肝功能衰竭、深度昏迷；②严重脑水肿、脑疝形成，颅内压> 54 cmH2O；③心、肺功能严重受损。但由于供肝短缺，使得肝移植的应用受到限制。

三

手术相关并发症

1

术中出血

术中出血的主要来源包括游离脾动脉的出血、脾脏损伤所致出血、离断贲门周围血管所致出血、创面渗血等，若手术经腹腔镜实施，尚有部分穿刺孔的出血，因门静脉高压患者肝功能普遍较差，因此注重术前患者一般情况的纠正、术中仔细操作，可有效预防患者术中出血。

2

术后出血

术后24 h是出血的高峰期，此时主要通过血流动力学及腹腔引流管引流液的颜色及引流量来判断有无腹腔活动性出血。若术后腹腔引流管每小时引流血性液超过200 mL，时间持续3 h以上，需考虑腹腔出血可能。此时，需动态检测患者病情变化，予以输血补液对症治疗，如果患者在保守治疗过程中出现进行性血压下降，经积极治疗后血压仍不稳定者,需紧急行剖腹探查止血。

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术后血栓形成

门静脉高压症患者肝功能较差，且经历手术打击后更易形成门静脉血栓，因此术后应鼓励患者尽早下床活动，如果患者出现下肢肿痛，或者突发胸痛，呼吸困难等情况需警惕下肢或肺静脉血栓形成。除此之外，门静脉高压手术相关并发症尚有术中及术后胰瘘、术后感染等。

总 结

门静脉高压的发生具有较大的危害性，比如会导致患者并发上消化道出血，而当出血情况严重时，甚至会导致患者发生急性失血性休克，危及患者生命。临床上肝硬化门静脉高压合并上消化道出血属于一种急危重症，其具有较高的死亡率，是肝硬化患者死亡的主要因素。因此，对于肝硬化门静脉高压并消化道出血患者，必须给予及时有效的治疗。

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