风湿性疾病是指一组影响骨、关节及周围软组织的全身免疫性疾病，除了关节以外，临床上还常累及心脏、肝脏、肾脏、肺脏等器官和组织。本文汇总风湿性疾病肝脏受累的临床表现。
系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮（SLE）是一种全身性免疫性疾病，可影响多个器官，包括肝脏。最常见的肝脏受累症状表现为肝酶升高。SLE患者肝功能不全的主要原因是药物性肝损伤（31%），其次是SLE相关性肝炎（29%）。其他原因是脂肪肝、自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、胆管炎、酒精或病毒性肝炎。抗磷脂综合征是一种常见于SLE的自身免疫性疾病，表现为动静脉的血栓形成，在SLE患者中也报道了肝梗塞和较为罕见的血管炎导致的肝破裂。
由于治疗和预后的影响，区分SLE相关性肝炎和自身免疫性肝炎（AIH）很重要。SLE 相关性肝炎与肾脏疾病有关，并且不会导致严重的肝脏疾病。然而，AIH可能导致严重的肝脏疾病，包括肝功能衰竭。SLE相关性肝炎和AIH均表现为多关节痛、γ球蛋白升高和抗核抗体阳性，故二者鉴别诊断有一定难度。血清抗体、补体水平和肝脏组织学有助于区分SLE相关性肝炎和AIH。SLE的肝脏组织学异常包括门静脉或小叶性肝炎，伴或不伴坏死，胆汁淤积，脂肪变性，小血管炎，肉芽肿性肝炎，结节性再生性增生和肝炎性紫癜。AIH的组织学特征为门脉单核浸润，可侵入门限板，浸润周围小叶，导致门静脉周围片状坏死。也可能发生AIH-SLE重叠综合征。
类风湿关节炎
类风湿关节炎（RA）是一种全身性自身免疫性疾病，通常表现为多个关节对称性炎症。约50%的RA患者可出现肝酶升高。超过60%的RA患者可能出现肝脏组织学异常。RA中最常见的肝脏组织学发现包括门静脉的轻度慢性炎症性浸润，肝细胞坏死小灶和脂肪肝。
用于治疗RA的药物，如非甾体抗炎药和改善疾病的抗风湿药物也可能引起肝酶升高。与RA相关的肝功能障碍通常不会发展为肝硬化。但RA患者中自身免疫性肝病如PBC、AIH和PSC的患病率增加。PBC在患者中的患病率高达10%。高达27%的自身免疫性肝病患者的类风湿因子水平升高。RA患者也有发展为非酒精性脂肪肝（NAFLD）的风险。慢性炎症、使用甲氨蝶呤和类固醇可能是RA诱发NAFLD的危险因素。淀粉样变性表现为肝肿大也可在RA患者中看到。
Felty综合征是RA、中性粒细胞减少症和脾肿大的三联征，与肝肿大、异常肝脏检查、NRH和门脉高压有关。Felty综合征患者应筛查是否存在肝病、门脉高压和食管静脉曲张。
干燥综合征
49%的干燥综合征（SS）患者血清肝功能检查异常，27%的患者发现肝病的临床证据。与SS相关的肝病包括PBC、AIH、病毒性肝炎、硬化症胆管炎、肝结节性再生性增生（NRH）和肝硬化。约13%的SS患者有HCV感染，两者在症状、组织学和血清学抗体方面存在显著重叠。在病毒性肝炎中存在冷球蛋白和低补体水平的优势，而在SS中存在高频率的自身抗体。SS还具有免疫球蛋白G4相关疾病的特征，其涉及胰胆系统。
系统性硬化症
约95%的系统性硬化症（SSc）患者胃肠道受影响，SSc中肝脏很少受到影响。最常见的相关肝脏疾病是PBC，发病率约为22%。还报道了AIH、特发性门静脉高压、NRH和PSC与SSc联合。与单独的PBC相比，PBC/SSc重叠肝病的进展较慢。
脊柱关节病
脊椎关节炎(SpA)是指一组主要影响轴向骨骼、肌腱和附着体的风湿病。SpA包括强直性脊柱炎(AS)、反应性关节炎、银屑病性关节炎、未分化性关节炎和肠病相关关节炎(炎症性肠病相关关节炎)。银屑病关节炎已被证明与NAFLD相关。广泛性脓疱性银屑病是一种少见的银屑病，常与中性粒细胞性胆管炎有关，其核磁共振胰胆管造影与PSC相似。碱性磷酸酶和γ谷氨酰转肽酶升高与AS有关。在PBC中也有报道了HLA-B27阳性的附着病。
晶体关节病
晶体性关节病的特征是滑膜内晶体沉积并伴有炎症，包括痛风性关节炎、焦磷酸钙沉积和碱性磷酸钙沉积。痛风是最常见的炎症性关节炎，是尿酸水平过高所导致的。高尿酸血症与代谢综合征密切相关。痛风性关节炎的患病率在全球范围内呈上升趋势，与此同时高血压、心血管疾病、胰岛素抵抗和肥胖也呈上升趋势。果糖摄入量增加也容易导致高尿酸血症，从而导致NAFLD和肝脏炎症。有证据表明，用药物控制高尿酸血症可能改善代谢综合征。用于痛风治疗的药物，如秋水仙碱、别嘌呤醇和非布索坦，有时可引起肝毒性。
系统性血管炎
血管炎是指包括动脉、静脉或毛细血管在内的血管系统的炎症。大型、中型或小型血管都可能受到影响。肝脏通常不是血管炎疾病的主要目标。然而，大血管炎，如Takayasu动脉炎和巨细胞关节炎，可能累及肝动脉。结节性多动脉炎(PAN)是一种中血管炎，由于肝血管受累可能导致肝肿大和肝酶升高。HBV感染也与PAN有关。有报道称小血管炎如肉芽肿合并多血管炎、嗜酸性肉芽肿合并多血管炎、显微镜下多血管炎等可与自身免疫性肝病如PBC、AIH等发生相关。HBV和HCV感染与冷球蛋白性血管炎有关，其特征是紫癜、关节痛、周围神经病变、肾小球肾炎和其他器官受累。狼疮细胞破裂性血管炎与肝肿大、脂肪变性、肝酶异常、慢性活动性肝炎、肉芽肿性疾病和肝硬化有关。肝静脉血栓形成可导致抗磷脂综合征。
炎症性肌病
炎症性肌病是一组免疫介导的肌肉炎症为特征的疾病，导致肌肉无力，包括多发性肌炎、皮肌炎、包涵体肌炎、免疫介导的坏死性肌炎等。炎症性肌病中通常存在天冬氨酸氨基转移酶（AST）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高。酶升高的起源是肌肉而不是肝脏，AST 通常比ALT升高。肌肉特异性酶如肌酸磷酸激酶和肌红蛋白通常也伴随升高。皮肌炎可发生在PBC-AIH重叠综合征或肝细胞癌的副肿瘤表现。丙型肝炎和戊型肝炎偶尔与肌炎有关。
其他风湿性疾病与肝脏
混合结缔组织病(MCTD)是一种SLE、SSc和多肌炎的重叠综合征，同时伴有高水平的抗u1rnp抗体。与MCTD相关的AIH病例报道较少。
成人Still病以多关节痛、皮疹、发热和白细胞增多为特征。据报道，高达62%的患者肝酶升高，11%的患者肝肿大。也有报告称，成人Still病可出现暴发性肝功能衰竭。
纤维肌痛(FM)，临床表现为肌肉骨骼系统多处疼痛与发僵，并在特殊部位有压痛点。在丙型肝炎病毒感染患者中，FM的患病率为19%。多达27%的肝硬化患者有FM。丙型肝炎和非酒精性脂肪性肝炎肝硬化与FM显著相关。
IgG4病是一种免疫介导的纤维炎症性疾病，其特点是浆细胞浸润组织。几乎任何器官都可能受到这种疾病的影响。它主要影响中老年患者。在4%-10%的受影响的个体中，它会导致硬化性胆管炎。在自身免疫性胰腺炎患者中，高达24%的患者伴有肝脏受累。当肝脏受到影响时，患者通常表现为梗阻性黄疸和肝脏检查异常。诊断是通过组织活检和组织学的证明。治疗包括免疫抑制治疗，可快速改善，但复发是常见的。
医脉通编译整理自：Gebreselassie A, Aduli F, Howell C D. Rheumatologic Diseases and the Liver[J]. Clinics in Liver Disease, 2019.
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