输尿管镜术中最严重的并发症(输尿管软镜术后脓毒血症防治)

De Coninck V, Keller EX, Somani B, Giusti G, Proietti S, Rodriguez-Socarras M, Rodríguez-Monsalve M, Doizi S, Ventimiglia E, Traxer O. Complications of ureteroscopy: a complete overview. World J Urol. 2020 Sep;38(9):2147-2166. doi: 10.1007/s00345-019-03012-1. Epub 2019 Nov 20. PMID: 31748953.

输尿管支架不适、输尿管壁损伤和结石移位是最常报告的并发症。最严重的并发症包括尿脓毒症、多器官衰竭和死亡。这些和其他并发症的发生率在所评价的报告之间差异很大。

并发症的分类系统

已经提出了改进的Clavien分类系统（MCCS）和改进的Satava分类系统用于输尿管镜检查（表1，2）。用于输尿管镜检查的MCCS由Mandal等人于2012年引入，用于报告和分级输尿管镜去除结石期间发生的围手术期并发症的严重程度。围手术期并发症（手术后长达三个月）分为五个等级。作者建议将1级和2级并发症分为“轻微”，将MCCS分级为3、4和5级主要并发症。重大并发症需要手术、内镜或放射学干预，或者是危及生命的并发症。在萨塔瓦分类中，并发症分为三个等级。1级并发症对患者没有影响，2级并发症需要内镜手术，3级并发症需要开放或腹腔镜手术。

Table 1 Modified Clavien classification system

Table 2 Modified Satava classification system

术中并发症

主要并发症

输尿管撕脱

输尿管撕脱是输尿管镜检查最具破坏性的并发症之一（补充图）。该病相对罕见，据报道发病率在0.04%-0.9%之间。虽然可以推测，由于肌壁较薄，输尿管近端更常发生撕脱，但尚未发现与输尿管内结石位置的关系。输尿管撕脱最常见的机制是在取出太大而无法通过输尿管腔的结石时用力过大。当结石被困在取石篮里而没有被分解成小碎片时，通常会发生这种情况。也有输尿管撕脱的报道，在肾盂切开术后，肾盂输尿管连接处变得特别脆弱，有输尿管撕脱的病例报告，其中使用了通路鞘。然而，目前尚不清楚通路鞘本身是否在撕脱的发生中起作用[18]。

输尿管损伤的一种鲜为人知的机制是两点或“刀鞘”输尿管撕脱，其中输尿管镜楔入壁内输尿管。它涉及输尿管近端和远端不连续，导致刀鞘，因为输尿管像输尿管镜上的鞘一样被抽出[18，19，20]。作者将这种并发症归因于输尿管镜的锥形设计，其中较大的近端轴楔入壁内输尿管中。在输尿管软镜的远端弯曲橡胶部件手风琴的情况下，也可能发生这种情况，导致输尿管镜滞留。输尿管撕脱也可能发生在输尿管镜的拔除试验期间，输尿管撕脱具有断裂和锁定的偏转机构（补充数据）。当输尿管软镜以最大偏转度拉过狭窄漏斗内静脉时，可能会发生偏转机制的这种损伤。在软式输尿管镜锁定的情况下，建议通过输尿管镜旁边的同轴扩张器来手动拉直输尿管镜。如果失败，可以尝试通过切断柔性输尿管镜的手柄或通过经皮通道切开远端部分来移除输尿管镜而不会损坏尿路。

输尿管撕脱可以在识别时立即修复，也可以在与患者讨论治疗方案后分阶段修复。在修复延迟的情况下，应保证通过肾造瘘管进行适当的尿液引流。确定性手术选择包括几种类型的输尿管再植入术（例如腰肌挂钩或Boari皮瓣手术），具体取决于撕脱程度、回肠插入或肾自体移植。为避免这种灾难性的并发症，应始终在直接输尿管镜下用篮子取出小结石碎片。当篮子撞击输尿管时，应尝试通过打开篮子并将其轻轻推到输尿管壁来释放结石。无尖石篮在捕获石头后更容易脱离。篮子应比目标石头至少大4毫米。如果释放失败，应在工作通道中平行于篮子插入激光光纤，以进行激光碎石术并减小结石碎片的尺寸。另一种选择是切断篮子的电线或拆卸篮子的手柄。为了防止输尿管镜因锁定偏转机制破裂，泌尿科医生应始终使用透视了解输尿管镜在收集系统范围内的位置。输尿管镜检查期间切勿用力，器械应始终适应上尿路的解剖结构，反之亦然。

输尿管壁损伤

输尿管的管腔内衬尿路上皮，尿路上皮由固有层强调，固有层包含血管和淋巴管。这些层被负责输尿管蠕动的纵向和圆形肌肉层包围。输尿管鞘或外膜环绕着这些肌肉层，并包含负责输尿管血管化的血管丛。输尿管壁损伤的分类由于输尿管壁极易发生术中损伤，而后者在文献中报道不足，Traxer等人于2013年提出了输尿管通路鞘使用后输尿管壁损伤的内镜分类（表4）[26]。同年，Schoentaler等人提出了输尿管镜后病变量表（PULS），这是一种用于描述输尿管镜后病变的简单分级系统（表5）。来自不同国家的泌尿科医生通过基于视频的多中心评估验证了这一量表。Miernik等人研究了148名使用14/16 Fr输尿管通路鞘的置入式患者。研究发现，39.9%的患者存在输尿管黏膜浅表病变，17.6%的患者存在深部黏膜输尿管病变，4.7%的患者存在周向穿孔[28]。Guzelburc等人使用9.5/11.5 Fr或12/14 Fr输尿管通路鞘研究了101名未置入输尿管的患者的输尿管通路鞘相关损伤。根据PULS分级，他们分别在38.6%和2.9%的患者中发现了1级和2级病变。损伤仅见于输尿管近端和远端分别有45.2%和40.5%。根据Lildal等人应用PULS的文章，当使用较小的（10/12 Fr）输尿管通路鞘时，严重输尿管通路鞘相关病变的发生率降低。输尿管镜检查期间未使用通路鞘时发病率最低。

黏膜侵蚀、假通道和穿孔输尿管粘膜侵蚀、假通道（或粘膜下隧道）和穿孔的操作通常是插入导丝、输尿管通路鞘或输尿管镜，以及碎石术、取石术和输尿管扩张术。据报道，输尿管镜检查后黏膜糜烂和假通道的发生率在0.13%-9.5%之间[7，8，9，10，11，12，14，31，32，33，34]。输尿管镜手术的穿孔发生率为0.3%-7.4%[2，6，7，8，9，10，11，12，13，31，32，33，35，36]。它们可能与冲洗液或尿液外渗有关，据报道发生率高达4%[31，33，37]。Schuster等报道穿孔与手术时间较长有关[35]。Traxer等报道，输尿管镜检查12/14F输尿管通路鞘后输尿管损伤发生率为46.5%[26]。13.3%的病例注意到涉及平滑肌层的严重损伤。严重输尿管通路鞘相关输尿管损伤的最重要危险因素是术前无置入，其次是男性和年龄增长。这些高发病率可能是由于Traxer等人在研究中在手术结束时常规进行逆行肾盂造影和整个输尿管壁检查，并且在以前的输尿管壁损伤研究中可能不那么准确。

输尿管套叠

输尿管镜检查时可出现输尿管套叠或输尿管腔内黏膜套管内陷（补充图）[38]。它可以由于输尿管肿瘤或结石的存在而自发发生，也可以继发于经皮内肾盂切开术或输尿管导管置换。文献中仅有1例输尿管肠套叠与诊断性输尿管镜检查直接相关。在该病例中，对尿细胞学检查反复呈阳性的患者进行了重复输尿管镜检查。

关于输尿管壁损伤的定位，人们可以认为近端输尿管最容易撕脱，因为它具有最薄的壁结构。假通道更可能发生在输尿管远端，由于过渡层庞大、肌肉背衬厚实和膀胱斜插入，输尿管中后切入点更可能。然而，这些假设尚未得到证实。

输尿管外结石移位

黏膜输尿管糜烂、假通道和输尿管穿孔也可能因黏膜下或输尿管外结石迁移而进一步复杂化。Georgescu 等人在 8150 例（0.15%）输尿管结石半硬质输尿管镜检查中的 12 例中报告了这一情况。这些碎片在6个箱子中被留下，而在5个箱子中被移除。1例为取回结石碎片进行了开放手术[9]。理想情况下，应尽一切努力去除残留的黏膜下碎片，以防止慢性炎症，这可能导致以后狭窄的形成。输尿管损伤的治疗大多数作者建议在注意到小的输尿管病变并随后以逆行或顺行方式离开输尿管支架时继续干预。在记录广泛外渗的情况下，肾造瘘术可能是保持患者干燥的一种选择。在大量外渗时，应考虑输尿管支架置入和输尿管术。

预防输尿管损伤为预防黏膜撕裂、黏膜下创伤或更严重的输尿管损伤，建议使用小型器械。器械应始终适应患者的解剖结构，反之亦然。在输尿管狭窄的情况下，建议放置输尿管支架并推迟干预至少1周，从而允许被动输尿管扩张[41]。在直视下应小心使用篮子，输尿管结石应从中心向外围碎裂或除尘，以降低黏膜意外激光激活的风险。

大出血

输尿管切开术或肾盂切开术是输尿管或输尿管输尿管连接处狭窄的可行治疗方式。可通过激光切口或使用Acucise球囊进行[42]。这些干预措施特别容易发生大出血。在病史较大的病例系列研究中，由于冷刀或电灼切口后出血并发症，介入后输血率高达10%[17]。最近一项研究纳入了50例接受Acucise球囊内肾盂切开术的患者，输血率为8%。为避免出血性并发症，应仔细选择激光切口部位，以避免对交叉血管造成伤害。在没有解剖学变化的情况下，在5点钟切口（后侧和外侧）进行左输尿管的内肾盂切开术或近端输尿管切开术，以避免穿过下极或性腺血管的损伤。在髂血管交叉水平时，切口应在12点钟位置进行。左输尿管远端切口在10点钟位置（前和内侧）进行，以避免损伤髂内血管，并在12点钟位置进行壁内部分。对于右输尿管，上述水平的切口分别在7，12，2，12点钟进行。在这些干预之前进行造影剂增强CT以评估输尿管和血管之间的解剖关系以避免手术过程中的后续损伤至关重要。当患者仰卧位时，可以通过输尿管镜注入空气进行定向并确定输尿管的前部（12点钟），特别是在使用数字输尿管镜或非摆式相机时。在错误位置进行异常解剖血管或切口可能导致危及生命的出血性并发症[43，44，45]。立即放置输尿管扩张球囊可以填塞出血，直到进一步干预。根据受损血管的不同，治疗可能包括紧急栓塞或血管内或开放修复。

仪器故障或破损

据报道，仪器故障或破损的发生率在0.1%-5.3%之间。破损的类型和机制将决定相关并发症的等级。在大多数情况下，能量发生器故障、扩张球囊破裂或视野丧失等问题对患者的影响有限。

柔性输尿管镜的轻微故障包括偏转损失、工作通道阻塞或光纤断裂以及随后的图像丢失。这可能发生在操作过程中或使用基于过氧乙酸的自动灭菌系统灭菌后。

支持使用输尿管通路鞘的一个经常提到的论点是，这可以保护和减少柔性输尿管镜的应变。迄今为止，没有关于输尿管镜耐久性的研究评估了这一假设，而是在偏转的尖端和输尿管通路鞘的尖端之间的界面处引发了输尿管镜损伤的最终风险。防止仪器破损首先是通过在使用前正确选择和检查仪器来实现的。器械应适应患者的解剖结构，特别注意患者输尿管的大小。在使用、灭菌和储存过程中，应小心处理可重复使用的器械。如果碎石探头、激光光纤、篮子、镊子或输尿管镜出现故障或破损，应尽一切努力拆卸和更换设备，因为轻微缺陷很容易升级为重大并发症。

轻微并发症

输尿管通路困难

1%-37%既往无扩张的患者无法沿上尿路一期插入输尿管镜[52，53]。插入失败被定义为外科医生决定放弃输尿管镜插入，因为输尿管镜沿尿路逆行进展的阻力很大。输尿管狭窄的输尿管口或壁内部分是通路失败的主要原因。这可以通过放置输尿管支架一周以允许被动输尿管扩张来解决。首选置入术，因为使用串联、同轴或球囊扩张器进行主动输尿管扩张术的输尿管穿孔风险为5%。置入术的缺点是需要二次干预，且支架相关并发症发生率导致高达80%的患者生活质量下降。Viers等人评估了临床和影像学特征与置入术需求之间的关联，因为在结石治疗时输尿管无法容纳输尿管镜或输尿管通路鞘[56]。经过多变量分析，他们发现先前的同侧输尿管支架置入术或先前的同侧手术使置入术的几率分别降低了89%和85%。此外，在没有梗阻性输尿管结石的情况下，计算机体层成像尿路造影显示的近端输尿管混浊不到一半与置入术风险增加独立相关。一项多中心研究发现，输尿管镜的大小与插入失败的风险有关[52]。当柔性输尿管镜通过导丝背载时，7.4 F 和 9.0 F 器械的插入失败率分别为 0.9% 至 37%。置入后，输尿管镜或输尿管通路鞘插入失败可忽略不计，重伤风险降低多达7倍[26，41，56]。当置入后仍遇到阻力时，应通过进行逆行输尿管造影或使用最小的输尿管镜和安全导丝来排除肿瘤、嵌塞结石或狭窄。作为最后的手段，可以进行最小扩张，最大可达输尿管镜的大小，因为阻力性输尿管镜检查有发生输尿管狭窄的显著风险（22%）。

轻微出血

MCCS治疗后，Mandal等人不认为血尿持续时间小于6小时是输尿管镜检查的并发症[2]。血尿在48小时自发消退被认为是“短暂性血尿”。“持续性血尿”的定义是血尿持续超过48小时，以及需要额外的药物或干预[2]。输尿管镜检查后一过性血尿的发生率为0.2%-19.9%，而持续性血尿的发生率仅为0.1%-5.7%。多达1.6%的患者可能出现继发性并发症，如尿凝块潴留。多达0.7%的输尿管镜病例可能需要输血。如上所述，很少需要泌尿腔内或血管造影技术来治疗危及活体的出血。术中出血可能发生在医源性输尿管壁创伤、肾内压过高或在粘膜上施加能量（激光、超声、电液）后的输尿管镜检查期间。器械使用不当导致的医源性创伤可通过轻轻使用小口径输尿管镜和器械来预防。当蒸发上尿路尿路上皮癌时，使用Ho：YAG激光的低能量、低频率和长脉冲持续时间的“非接触技术”或使用Tm：YAG激光可以预防出血[60]。由于肾内压升高，穹窿破裂也可能发生出血。通过保持尽可能低的盆腔内压（低于50mmHg）可以预防。这可以通过低压冲洗和使用输尿管通路鞘来降低传递到肾盂的冲洗压力来实现。对压力下降的影响取决于输尿管镜的外径和鞘的内径。出血期间增加冲洗压力可能会使情况进一步恶化。轻微出血通常在低压冲洗几分钟后自发停止。如果出血导致视力长期不佳，建议放置输尿管支架并推迟干预。

Westerman等研究了抗凝和抗血小板药物对输尿管镜检查后出血相关并发症的影响。研究发现，长期治疗患者继续抗血小板治疗不会增加出血相关并发症的风险。相比之下，他们在另一项研究中报道，继续或过渡抗凝药物会增加围手术期出血的风险。在最近一项关于输尿管镜检查后有或没有钬激光的荟萃分析中，Sharaf等人发现，使用抗凝剂、抗血小板药物或出血素质的患者发生出血相关并发症的风险增加，但总并发症的风险不会增加。他们的结论是，手术相关出血的风险增加显著，应采取以患者为中心的方法，继续使用这些药物或不纠正出血素质。

术后早期并发症

主要并发症

死亡

尽管输尿管镜检查通常被认为是一种安全的手术，但也可能发生致命事件。最常报告的死因是尿脓毒症[2，6，36，66，67，68]。其他原因包括多器官衰竭、心律失常、心源性死亡和肺血栓栓塞。这些并发症常继发于错误的安全解释和对严重情况的错误处理，例如治疗感染性尿石症而未覆盖抗生素、出血或肾周血肿[6，34，35]。Chang等报道了气体栓塞是死亡原因[69]。可能的解释机制可能是Ho：YAG激光碎石术期间产生的气泡，重复输尿管镜拔出和插入期间将空气推入上尿路，冲洗产生的气泡或外周静脉导管相关的空气栓塞。

肾假性动脉瘤

肾假性动脉瘤是一种不常见但严重的疾病，由动脉穿孔引起，动脉穿孔仅被结缔组织和血肿包围。当动脉压超过周围组织的填塞作用时，这种血管病变可能会危及生命。已有报道，使用各种能量源（激光碎裂和电液能）进行内肾盂切开术或碎石术，以及联合或不联合使用输尿管通路鞘。它可能无症状或表现为不明原因的贫血、腹痛、发热或血尿。肾假性动脉瘤通过造影剂增强计算机体层成像或肾脏血管造影进行诊断。治疗包括栓塞或手术干预。

动静脉瘘

一些作者报告了Ho：YAG或电液碎石术后发生肾内动静脉瘘。这些瘘管可能是由碎石术中组织和小叶间动脉和静脉损伤引起的，导致高压动脉和低压静脉之间的连接。所有病例均出现血尿，均采用选择性栓塞治疗。

尿道-髂瘘

输尿管-髂瘘是一种非常罕见的输尿管镜并发症，目前文献中只有2例记录[79，80]。1例继发于输尿管狭窄扩张[79]。第二例发生在脊髓麻醉的激光碎石术中，因为患者突然感到恶心并弯曲脊柱呕吐。由于输尿管镜仍插入髂血管水平，这导致输尿管-髂瘘伴快速低血压。该病例可通过紧急开放剖腹术和血管损伤缝合成功治疗。

尿道瘤、肾周脓肿和囊下、肾周和腹膜后血肿

几位作者报道了输尿管镜检查后尿管瘤、肾周脓肿以及囊下、肾周和腹膜后血肿，发病率高达2.2%（补充数据）这些作者认为，输尿管镜检查期间的高肾内压和器械操作期间盆腔系统的医源性创伤是导致这些可能危及生命的并发症的最可能机制。据报道，输尿管支架放置不当也是肾实质穿孔的原因之一，可能与使用创伤性导丝有关[91，92]。患者可能出现腰痛、肉眼血尿、发热、脓毒性或低血容量性休克。通常通过造影增强计算机体层成像或血管造影进行诊断。根据临床情况，患者可以保守治疗，引流，选择性栓塞或通过引流修复破裂的盆腔系统。很少有患者必须接受肾切除术治疗。一项纳入2848例患者的回顾性研究报道了11例（0.4%）Ho：YAG激光碎石术后出现囊下肾血肿[81]。这种并发症与较大的结石（1.4 vs. 0.9 cm，P< 0.001）、更严重的同侧肾积水（P< 0.001）、更长的操作持续时间（41 vs 33 min，P< 0.001）和更高的水力灌注压力（176.8 vs. 170.2 mmHg，P< 0.001）有关。

尿脓毒症

尿脓毒症被定义为由泌尿生殖道感染引起的脓毒症（由宿主对感染的反应失调引起的危及生命的器官功能障碍）。输尿管镜检查后的发病率在0.1%-4.3%之间。在极少数情况下，这种并发症可能致命，尤其是在延迟开始支持治疗、抗生素和适当的尿路引流或减压的情况下。输尿管镜检查后尿脓毒症主要由大肠埃希菌、变形杆菌属、假单胞菌属、沙雷氏菌和B族链球菌以及念珠菌引起的尿路感染引起。危险因素包括近期尿路感染、感染性结石、术前支架停留时间延长、慢性引流、免疫功能低下状态（例如移植后、糖尿病）、老年人、女性和集合系统解剖异常。使用输尿管通路鞘对脓毒症的影响尚有争议[41]。腔内泌尿学会临床研究办公室（CROES）检查了2239名接受输尿管镜检查超过1年的患者的前瞻性数据。在分析他们的数据后，败血症率为0.63%（2239名患者中有14名）。无输尿管通路鞘时，脓毒症更常见（0.94% vs 0.47%）。这些发现支持了输尿管通路鞘可以通过降低盆腔内压来降低术后脓毒症发生率的假设。值得注意的是，该研究的作者没有记录是否使用鞘的原因，这可能导致选择偏倚。

诊断依赖于对脓毒症相关症状的识别。术中结石培养可能比术前尿培养更具信息量[104]。降钙素原是对感染的全身反应的生物标志物。它能准确预测菌血症和细菌载量的存在，可能是限制血培养使用的有用生物标志物。治疗包括早期识别、立即复苏、通过适当引流尿路控制感染源和基于培养的抗生素治疗。预防措施包括在输尿管镜检查前治疗尿路感染、术前预防性使用抗生素[106，107，108]以及送结石培养。需要更多的研究来评估可重复使用器械和输尿管镜对术后脓毒症的可能影响。

发热和尿路感染

发热是输尿管镜检查后已知的早期并发症，发生率为0.2%-15%。这种广泛的范围可以通过以下事实来解释：一些作者报告发热是一个单独的实体，而另一些作者则将其包括在尿路感染、尿道瘤、囊下血肿、穿孔或尿脓毒症等诱发因素下。在没有潜在因素的情况下，用退热药保守治疗。输尿管镜检查后尿路感染也见于0.2%-15%的病例。仅在少数病例中，如果治疗不当，它们可能会演变为更病态的并发症，例如肾盂肾炎和尿脓毒症。

感染性并发症和发热的危险因素包括女性、克罗恩病和心血管疾病、ASA评分II.或更高、术前菌尿、肾积水、鸟粪石结石、输尿管近端结石、高结石负荷以及存在导尿管、输尿管支架和经皮肾造瘘术[111，112]。输尿管支架拔除绳似乎不会增加感染风险。术前抗生素预防可降低输尿管镜检查后脓尿的发生率。然而，它不会显著降低菌尿、术后尿路感染和发热的发生率[112，115]。尽管有这些数据，EAU 和 AUA 指南仍建议术前单剂量抗生素。输尿管镜结石治疗后，额外的术后抗生素似乎并不能降低感染率。

输尿管梗阻和石街

输尿管镜检查后输尿管梗阻或石街的发生率为0.3%-2.5%。这可能是由黏膜水肿或输尿管结石碎片或凝块聚集引起的。其特征是侧腹疼痛，可通过输尿管支架置入术或肾造瘘术缓解，在残留碎片的情况下进行另一次输尿管镜检查。

膀胱输尿管反流

留置输尿管支架可注意到短暂性膀胱输尿管反流。膀胱输尿管反流也可能持续存在，正如Geavlete等人在2735次输尿管镜检查中的两次后所报告的那样。他们没有报告这种并发症的机制。人们可能认为这是在输尿管连接处扩张后发生的，当扩张至13.5F和24F时，可引起高达10%和20%的病例的反流。输尿管镜检查后的早期膀胱输尿管反流在大多数情况下是低度和暂时性的。如果持续存在，治疗包括保守治疗或黏膜下胶原注射。

未足月分娩

妊娠期间尿石症和肾绞痛可能导致产科并发症，如早产。这被定义为有规律的子宫收缩，导致怀孕 37 周前子宫颈变薄和扩张。通过胎心宫缩图测量的子宫收缩在高强度下在十分钟内发生三次或更多次时是显着的。当干预时间延迟时，这种并发症的风险增加[118]。

输尿管梗阻可通过输尿管支架置入术或经皮肾造瘘术进行保守治疗。考虑到输尿管支架和肾造瘘术的并发症发生率，以及输尿管支架容易结痂（妊娠期高尿酸尿症和高钙尿症），因此需要频繁更换，因此建议在梗阻性尿石症病例中行一期输尿管镜检查[119]。到目前为止，尚未对输尿管镜检查与支架置入引起的产科并发症进行前瞻性比较。Buttice等人报告说，输尿管镜检查后208例患者中有8.7%有8.7%早产。所有患者均处于妊娠中期或晚期[120]。Johnson等报道了46例输尿管镜操作后2例产科并发症（4.3%），包括1例保守治疗的早产和1例导致早产的早产。他们得出的结论是，建议对孕妇采取多学科方法，并提供胎儿监测和产科服务，特别是在妊娠晚期，当早产风险增加时。

结石迁移和残余碎片

输尿管镜检查期间结石从输尿管向盆腔系统迁移的发生率为0.1%-7.4%。当残余碎片大于4mm时，这与结石生长增加、并发症（59%）和再干预（38%）有关。使用低压冲洗、激光碎石术代替气动碎石术或使用抗反转录装置可减少结石迁移。碎石术后，应通过检查整个盆腔系统和尿路来排除残留碎片。

输尿管支架迁移

输尿管支架具有尾纤或双J形记忆，以防止迁移。然而，据报道输尿管支架迁移的发生率在0.1%-26.3%之间。由于体位不正确、尺寸选择不正确或输尿管蠕动，通常向上迁移。治疗包括重新定位或移除支架，当术后迁移发生时，这可能涉及另一种干预。预防措施包括选择足够长的支架，将近端卷曲放在骨盆而不是上花萼中，以及在膀胱中存在适当的远端卷曲。

血管内输尿管支架迁移

迄今已有数例血管内输尿管支架移位病例报道。在所有病例中，输尿管支架被错误地直接放置在下腔静脉中或通过髂静脉朝向下腔静脉放置。大多数病例在术后诊断，表现为持续性肉眼血尿、血栓栓塞、呼吸困难、梗阻性尿路病或无症状。在2例病例中，输尿管支架向上移至肺动脉。大多数支架可以通过血管内通路成功提取。最终，一些病例需要开放手术切除。作者认为术中无透视检查是一个可能的危险因素。其他可预防的危险因素包括前面讨论的与术中输尿管壁破裂相关的危险因素。

遗忘输尿管支架

遗忘输尿管支架引起的并发症似乎与时间有关，继发于支架结痂、碎裂和梗阻[141]。它们包括感染性并发症、梗阻性尿路病和下尿路症状引起的长期发病率。已有灾难性并发症的报道，例如肾周脓肿形成甚至死亡引起的肾结肠瘘。迄今为止规模最大的前瞻性观察性研究纳入了68例输尿管支架被遗忘的单一机构，平均停留时间为17个月。大多数患者表现为尿路感染 （60%） 和/或肌酐水平升高 （25%）。大多数被遗忘的输尿管支架（62%）无法通过简单的膀胱镜检查切除，需要复杂的腔内泌尿外科干预，包括输尿管镜检查、经皮坏死性肺移植术或开放手术。一项专家中心的研究显示，大多数（98%）遗忘输尿管支架的患者可通过输尿管镜和钬：YAG激光（补充图）进行内镜治疗。

为预防此类并发症，输尿管支架患者应通过数字本地或基于网络的支架登记处进行密切监测。支架应在制造商建议的最大停留时间后移除或更换。多位作者建议通过基于网络的支架登记处的数字本地监测输尿管支架患者。

深静脉血栓形成

输尿管镜检查后很少报告深静脉血栓形成[147]。然而，可以想象，在长期输尿管切开位置的输尿管镜手术中，患者的风险增加。国际血栓预防指南推荐，对于高危患者，应使用低分子肝素或抗栓塞袜进行药物或机械预防，直至患者完全活动[148]。

脑血管意外和短暂性脑缺血发作

脑血管意外和短暂性脑缺血发作是输尿管镜检查后很少报道的严重并发症。这些作者没有提到这些血管并发症是否与其他并发症或危险因素有关。有卒中样症状的患者应紧急进行影像学检查。快速和适当的管理是必要的，以尽量减少有害的神经系统影响。

轻微并发症

疼痛和肾绞痛

上尿路扩张可刺激输尿管和肾脏的机械感受器引起疼痛[149]。输尿管镜检查后的疼痛通常位于侧腹或下腹部。在大多数情况下（发病率在1.1%-10.2%之间），可使用镇痛药保守治疗。多达2.2%的输尿管镜检查患者止痛药不足以治疗疼痛，需要进行输尿管支架置入。

Oğuz等前瞻性地研究了250例患者在盆腔内逆行手术后严重早期术后疼痛的相关因素。他们发现女性性别，较大的结石负担和输尿管通路鞘时间与剧烈疼痛相关。研究发现，与手术侧面、结石位置、术前支架置入、输尿管通路鞘的大小或术后支架置入术无关。在另一项前瞻性试验中，Kourambas等发现，与输尿管通路鞘扩张相比，使用输尿管球囊扩张术进行扩张时，需要输尿管扩张的患者术后疼痛更多。

尿潴留

据报道，输尿管镜检查后尿潴留的发生率为0.1%-1.4%。主要见于老年男性患者。诱发因素包括膀胱出口梗阻或神经源性膀胱功能障碍。治疗包括临时放置Foley导管。

梗阻后利尿

梗阻后利尿是一种潜在的致命并发症，可在长期尿路梗阻缓解后发生。Ibrahim等人报告说，148名患者中有两名患有梗阻后利尿。两位病例均表现为孤立肾梗阻[32]。这种潜在的严重并发症被归类为使用MCCS的I级并发症，尽管它对住院，管理和监测和实验室检查的成本有重要影响。预测梗阻后利尿的因素包括血清肌酐升高、血清碳酸氢盐高和入院时尿潴留。紧急引流是降低严重慢性肾衰竭风险的必要条件。

一过性血清肌酐升高

输尿管镜检查后常出现血清肌酐短暂升高，但很少报告。Ibrahim等和Mandal等在他们的前瞻性研究中报道了该病例的发生率分别为1.4%和1.6%。由于很少报告轻微的自限性并发症，其实际发病率可能被低估了。

肠梗阻

Elashry等报道，5133例中有22例（0.4%）术后肠梗阻持续1日以上[7]。这种罕见并发症的预测因素尚不清楚。

尿道损伤

Fuganti等人是其回顾性系列研究纳入1235例半硬质输尿管镜检查中唯一报告1例尿道损伤的作者。这种并发症可能被低估了。前瞻性研究对于评估输尿管镜检查后尿道出血和错误通道对狭窄发展的影响是必要的。

输尿管支架不适

CROES报告了输尿管镜检查后11，885名患者的并发症。在9669名接受支架置入的患者中，112例（1.1%）报告输尿管支架不适。与其他报告相反，多达88%的病例报告支架相关症状（例如腰痛、尿急、排尿困难），超过70%的病例需要镇痛药。支架相关症状及其相关费用引发了关于单纯性输尿管镜下结石切除后避免常规支架置入的争论。可能推荐术后支架置入术的病例是结石较大、手术时间较长、孤立肾和复发性肾绞痛的患者。输尿管支架拔除绳似乎不会改变支架相关症状。使用输尿管通路鞘不需要常规术后支架置入。

术后晚期并发症

主要并发症

输尿管狭窄

多达3%的患者在输尿管镜检查后发生输尿管狭窄。狭窄形成的机制仍有待阐明。假设的机制包括直接机械创伤或输尿管壁穿孔（例如导丝、碎石机、输尿管镜）、异物（例如导丝引入器）、热损伤（例如激光）或缺血（例如嵌塞。Delvecchio等人在71例输尿管镜手术中分析了使用输尿管通路鞘与输尿管狭窄形成之间的长期关联。在平均随访332天后，他们只发现了一个狭窄（在肾盂连接处）。他们的结论是，使用输尿管通路鞘不是促成因素。

输尿管镜检查后肾功能恶化、腰痛或肾积水让人联想到狭窄形成。应及时开始治疗，以防止其他并发症，如感染或肾损伤。确定性治疗可能包括狭窄扩张、切开、切除、颊输尿管成形术、输尿管再植入或肾自体移植。基于对 114 例血管供应完整或受损的良性输尿管狭窄患者的回顾性评估，Richter 等人发现球囊扩张在治疗血管供应完整的短狭窄方面有效 （89%）。对于输尿管长狭窄、输尿管输尿管连接处狭窄和短输尿管狭窄伴血管供应受损，推荐输尿管切开术联合支架置入术[164]。Wolf等报道，良性输尿管狭窄的输尿管切开术成功率为80%[165]。在腔内泌尿外科治疗失败的情况下，需要开放或腹腔镜手术修复。

根据狭窄形成的假设机制，预防措施可能包括使用小型输尿管镜武器[7，166，167]。此外，应完全清除嵌塞结石，因为慢性炎症可能导致结石肉芽肿形成，而结石肉芽肿又与狭窄形成有关。这也构成了作者建议不要在与内肾盂切开术相同的时间内进行碎石术的理由。

术后肾积水

作者很少将同侧肾积水报告为输尿管镜检查后的并发症。因此，4组评估了过去4年输尿管镜检查后使用非造影剂增强CT或超声治疗同侧肾积水的预测指标（表6）。随访时间在3周至6个月之间。术后肾积水的发生率在15.1%至32.1%之间。经过多因素分析，术后肾积水的独立预测指标是三项研究中的同侧输尿管镜检查，两项研究中的嵌塞结石，以及多项结石、结石直径增加、肾积水肾术前直径增加、围手术期输尿管损伤、手术时间延长和术后肾绞痛症状。

Sutherland等报道的无声梗阻发生率为1.9%。这种长时间的梗阻可能导致随后的肾脏丢失。因此，他们对输尿管镜检查后的常规术后影像学进行了成本分析。研究发现常规术后影像学检查在预防肾丢失及其伴随的疾病方面具有成本效益[175]。当检测到术后肾积水时，未来的影像学检查应基于这些结果，以及患者并发症或结石复发的风险。

输尿管镜相关并发症的总体危险因素

Sugihara等人根据日本住院行政索赔数据库研究了输尿管镜碎石术后的并发症。他们分析了12，372名患者中有296名（2.4%）发生的严重并发症。多因素分析后发现，输尿管镜检查后的严重并发症与手术时间较长（超过90分钟）、住院人数减少（每年输尿管镜手术少于15次）、女性、年龄较大（80岁以上）、Charlson合并症指数大于1、全身麻醉和紧急入院有关[68].Daels等从CROES数据库中得出结论，老年合并症（糖尿病、心血管疾病、肥胖、抗凝剂）患者并发症的风险最高[。

在一项针对 120 名患者的前瞻性研究中，Mandal 等人报告说，大于 10 mm 的结石、嵌塞性结石、输尿管中段结石（相对于下输尿管结石）和外科医生经验（住院医师与顾问医生）与输尿管结石镜检查后的并发症有关。他们未发现与患者性别、结石偏侧性或碎石师类型相关[2]。此外，Maghsoudi等人发现，与Ho：YAG激光能量或气动能量相比，结石碎石术的并发症发生率没有差异。Schuster等发现，与输尿管结石相比，肾脏结石治疗的并发症发生率更高[35]。其他作者也报道了在长期手术中和由经验不足的外科医生进行时并发症更频繁发生的发现。然而，尚不清楚并发症是由于手术时间延长还是手术持续时间更长。

Atis等报道，小型输尿管镜可以减少输尿管球囊扩张并发症（如黏膜损伤和术后血尿）的需求[40]。另一个似乎增加并发症的因素是先天性肾脏异常（例如骨盆双歧、输尿管完全重复、肾瘟憩室、马蹄肾、盆腔异位、旋转不良）。在一项回顾性研究中，Youssef等人评估了69名在输尿管镜检查前最初出现尿脓毒症的患者，并将其与69名既往没有尿脓毒症的患者配对。在既往有尿脓毒症的患者中，他们发现干预后并发症发生率更高（20% vs 7%）、住院时间更长（2.5日 vs 0.6日）和术后抗生素疗程更长（1.7日 vs 0.4日）[178]。Pietropaolo等人的一项前瞻性研究并未证实这一点，该研究发现，在76例接受择期输尿管镜检查输尿管结石且既往有尿脓毒症和紧急引流的患者中，仅有3例（4%）出现并发症[179]。同样，Kanno等在一项回顾性研究中发现，输尿管镜联合或不联合术前肾盂肾炎的患者并发症发生率相似（10% vs 12%）。

Huang等人最近发表了一项关于输尿管通路鞘在输尿管镜检查中有用性的荟萃分析。根据四项研究，他们发现使用输尿管通路鞘的术后并发症发生率更高。其使用与术中并发症和住院时间无关[181]。因此，在进行软式输尿管镜检查时，插入输尿管通路鞘不应是一个系统步骤。应根据患者特异性做出决定。Rashahmadi等人在前瞻性，双盲，随机对照试验中评估了术前坦索罗辛（手术前24小时内口服剂量）对输尿管镜并发症的影响。他们发现，与对照组（19%）相比，坦索罗辛（7%）的输尿管壁损伤风险显着降低。坦索罗辛还允许显着提高进入上尿路和执行手术的能力（95% vs 87%）。

有足够的证据表明，在无并发症的输尿管镜检查后放置留置支架并不能减少术后并发症。此外，它们会增加成本、再入院率，并导致与支架相关的症状，包括腰痛、尿频和排尿困难，而不影响结石的去除率。这支持在简单的输尿管镜手术后省略输尿管支架的做法。Kumar等人最近分析了输尿管镜检查后再次入院的危险因素。再入院的最常见病因是脓毒症/发热（1.7%），其次是支架相关症状（0.7%）。双因素分析后，再入院的危险因素包括糖尿病和ASA分级大于2。

讨论

输尿管镜检查期间和之后的并发症并不少见，尽管在过去二十年中输尿管镜的仪器有了巨大的发展。输尿管支架不适、输尿管壁损伤和结石移位是报告最多的并发症。这些和其他并发症的发病率在所评价的报告之间差异很大。这可能是因为许多并发症通常不需要干预，并且很少使用标准化报告系统。尽管轻微并发症偶尔需要干预，但它们会增加干预或住院的费用和持续时间，如果不加以识别，可能会导致严重并发症。尿脓毒症、多器官衰竭和死亡等严重并发症很少见，但也可能被低估，迄今为止，全球仅报告了21例死亡病例。这可能会给泌尿科医生在进行输尿管镜检查时带来不必要的安全感。

重要的是报告与输尿管镜相关的所有后遗症，因为围手术期结石迁移、石街、输尿管支架迁移或尿路梗阻等轻微并发症会增加干预或住院的成本和持续时间。同样，每位泌尿科医生都应该意识到输尿管镜检查可能出现的并发症，以预防和管理它们，并将其与其他治疗方式（如冲击波碎石术和经皮肾镜取石术）联系起来。与许多其他类型的手术相比，输尿管镜干预总是可以过早中止。由于并发症大多是意外发生的，因此我们支持在每次输尿管镜检查中使用安全导丝。这使得可以随时放置输尿管支架，以防止情况进一步恶化并推迟干预。安全导丝可以被视为安全带：它很少使用，但在发生事故时，没有人会后悔拥有它。总之，输尿管镜检查似乎与比目前报道的更多的并发症有关。为了防止这些并发症，每个进行输尿管镜检查的泌尿科医生都应该了解可用仪器的所有技术特征，以及其相应的弱点和优势。当遇到并发症时，外科医生应该能够识别并解决它们，以防止情况的毁灭性恶化。因此，未来使用标准化系统对并发症进行分类的随机前瞻性研究有必要比较不同研究之间的结果，进行meta分析，告知外科医生并正确告知患者可能的风险。