如何合理使用抗生素(怎样科学合理的使用抗生素)

抗生素也就是常说的抗菌药物，抗菌药临床应用半个世纪以来，使得很多感染性疾病得以控制或治愈。但随着抗菌药物的广泛使用尤其是滥用，也带来了许多新问题，抗菌药物对人体不仅可导致毒性反应、变态反应和二重感染，也可影响细菌间的生态平衡，导致某些有致病可能的细菌过度繁殖和引起某些细菌因此而产生的耐药现象。所以合理使用抗菌药物显得尤为重要，再者是安全用药知识，文章比较长，希望大家耐心读完，全面了解抗菌药物合理应用。

合理使用抗菌药物是指在明确指征下选用适宜的抗菌药物及给药途径，并采用适当的剂量和疗程，以达到杀灭致病微生物和(或)控制感染的目的，同时采用各种相应措施以增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生。

一、抗菌药物选药原则：首先根据临床诊断初步确定患者是否有用药指征，尽早确定致病菌的种类，感染部位及其对抗菌药物的敏感度，即使是广谱抗菌药，也只有部分细菌对抗菌药物特别敏感，因此，确定正确的病原是合理选用适当抗菌药物的先决条件。对不明原因的发热或病毒性感染，应该进行涂片染色检查，细菌培养和药物敏感度测试，最后根据细菌学检直结果选择适合的抗菌药物进行针对性治疗，根据患者的症状体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者才有指征应用抗菌药物。由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致感染也有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，都没有指征应用抗菌药物。细菌学诊断是选择抗菌药物最可靠的依据，凡有条件的医疗机构都需要根据细菌学检查和药敏试验结果，选择1~2种最敏感的抗菌药作为治疗药物，但如果受条件的限制，或病情危急，也可根据感染过程、发病部位、病状和体征来推断致病菌，待药敏实验结果出来之后，及时调整用药方案。

选择抗菌药物，还应充分考虑被感染机体的生理病理特点。如:

1.新生儿肝功能尚未发有完全，肝药霉活性较低，加上肾功能也尚未发育完善，消除药物速度较慢，应禁用氯霉素类抗生素；主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等B内酰胺类抗生素药物应该减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。新生儿血浆蛋白数量少，因此应禁止应用可以导致核黄疽的磺胺类药物。而喹诺酮类药物可影响儿童软骨发育或损伤关节软骨，应避免使用。抗菌药物在新生儿的药代动力学也随着日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按照日龄调整给药方案。

2.小儿患者应尽量避免使用氨基糖苷类抗生素，因该类药物有明显的耳毒性和肾毒性，临床有明确指征且无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，才可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件时应进行血药浓度监测，根据结果进行个体化给药。四环素类抗生素可以导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿。喹诺酮类抗菌药对骨骼发育可能产生不良影响，因此该类药物避免用于18岁以下未成年人。

3.老年人肝肾功能减退，使药物的代谢与排泄能力下降，应根据肝肾功能调整用药剂量及给药间隔时间，血浆蛋白结合率比青壮年低，血中抗菌药物游离型增多，容易发生药物中毒。因此，老年患者应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的1/2-2/3。青霉素类、头孢菌素类和其他大多数β内酰胺类抗生素的大多数就是这种情况。应该尽量选用毒性低并具杀菌作用的抗生素，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素等药物应该尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应该进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。

4.妊娠妇女用药则禁忌较多,应严格控制致畸药物的使用，如甲硝唑类、磺胺类、利福平等药物均可导致畸胎的发生，氯霉素类药物会抑制胎儿的造血系统及引起灰婴综合征，应禁止使用。妊娠期感染时应选用毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用的药物，如β内酰胺类抗生素。

5.哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不会超过哺乳期患者每日用药量的1%，但无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现药物的不良反应，应该考虑某些抗菌药物可通过乳汁分泌给乳儿带来的不良影响，如四环素类药物会影响骨骼与乳齿的发育，氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可导致乳儿骨髓抑制等。因此，哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。

6.对于肝、肾功能不全者，应考虑大多数抗生素均经过肝脏代谢及肾脏排泄，应避免或禁用一些对肝、肾功能有损害的药物，如慢性肝炎、肝硬化患者应禁用林可霉素类，慎用红霉素类、四环素类抗生素。肾功能不全者必要时应进行血药浓度的监测，并根据监测结果制订个体化用药方案，应该避免使用一些主要经肾脏排泄或者对肾脏有损害的药物，如两性霉素B、万古霉素类及氨基糖苷类抗生素等。

二、抗菌药的预防性应用：30%~40% 的患者而事实上没有明确的指征，都是预防性应用抗菌药物。因此上，应该严格控制抗菌药物的使用。

1.以下情况不考虑抗菌药物的预防应用:

(1)已明确为单纯性病毒感染，且继发细菌感染的可能性较小者。

(2)预防性应用的抗菌药应具备安全有效、不良反应小、给药方便、价格低廉等特点而不能盲目选择广谱抗菌药，或多种药物联合使用。

(3)清洁手术时间较短者，可以不用抗菌药预防使用。

2.目前比较公认有效的预防用药情况有:

(1)风湿心脏病患者采用苄星青霉素或青霉素防止链球菌感染，以杀灭咽喉部的溶血性链球菌。

(2)口腔，尿路，心脏手术之前可以用青霉素或氨苄西林。

(3)复杂的外伤,战伤,闭塞性脉管炎患者进行截肢术等时，可用青霉素防止气性坏疽的发生。

(4)庆大霉素或卡那霉素加上甲硝唑用于结肠手术前或手术后防止厌氧菌感染。

(5)接触过流脑、结核病、白喉患者自身免疫力较差者，可采用相应抗菌药物以防止接触性感染。

(6)如有感染高危因素、有污染的手术患者，预防应用抗菌药能降低手术切口的感染率。但应严格掌握适应证，根据本地区或者本院可能流行的致病菌、手术污染程度、手术持续时间等因素，合理选用抗菌药物。已证实:术后持续预防用药超过42小时，不仅增加医疗费用和耐药菌株的产生，甚至诱发二重感染。

三、抗菌药的联合应用治疗细菌感染通常用种抗菌药即可有效，但有时必须用两种或多种抗菌药联合治疗。随着抗菌药物的广泛应用,联合用药越来越多，尤其在一些特定情形下更是如此。但如果联合用药不当,则适得其反。

1.联合用药的目的

(1)发挥协同抗菌作用以提高疗效：如磺胺药与甲氧苄啶合用，是细菌的叶酸代谢受到双重阻断，抗菌作用增强，抗菌范围也在扩大。青霉素类使细菌细胞壁合成受阻，合用氨基糖苷类，易于进人细胞而发生作用，同时扩大抗菌范围。

(2)延缓或减少耐药性的产生：如抗结核病治疗，联合用药能显著减少耐药结核杆菌的产生。

(3)扩大抗菌谱：对混合感染或不能作细菌学诊断的患者，联合用药可扩大抗菌范围。

2.联合用药的适应证：

(1)未明病原菌的严重感染：如化脓性脑膜炎、粒细胞缺乏或免疫缺陷患者合并的严重感染(如败血症)。

(2)单一抗菌药不能有效控制的严重感染：如青霉素加链霉素(庆大霉素)治疗肠球菌或草绿色链球菌引起的亚急性心内膜炎，治愈率比单用青霉素更高、复发率更低、疗程更短。

(3)单一抗菌药不能有效控制的混合感染：如胃肠穿孔所致腹膜炎，或心内膜炎败血症、中性粒细胞减少症患者合并铜绿假单胞菌感染等。

(4)长期用药易产生耐药的顽固感染：单独用任何一种抗结核药，结核杆菌都容易产生抗药性。因此，临床治疗常常联合应用抗结核药三联甚至四联的方法，以减少并延缓耐药菌的产生。

(5)减少药物的毒性反应：如将两性霉素B与氟胞嘧啶联合应用治疗真菌感染时，使毒性较大的两性霉素B用量减少，并降低毒性反应。

3.联合用药药物间的相互作用：抗菌药物的联合应用，可产生相加增强、拮抗及无关四种相互作用的结果。相加是指各药物作用相加之和，增强是指联合用药后的结果超过各药单用时作用的总和；而拮抗作用是指联合用药后药物的作用相互抵消或减弱，而无关是指联合用药后的作用未超过单用药物作用较强者。根据抗菌药物的作用性质可分为以下四类，分别是:：

一类为繁殖期杀菌药，如β内酰胺类抗生素、喹诺酮类等。

二类为静止期杀菌药，如氨基糖背类抗生素、多黏菌素类等。

三类为速效抑菌药，如大环内酯类抗生素、林可霉素类四环素类与氯霉素类等抗生素。四为慢效抑菌药,如磺胺类人工合成抗菌药等。

一般来说，一类与二类合用可获得增强作用，如β内酰胺类抗生素和氨基糖苷类抗生素合用，β内酰胺类抗生素破坏细菌细胞壁的完整性，有利于氨基糖苷类抗生素进人细胞内发挥作用，这种联合有临床意义，但头孢类与氨基糖苷类合用可能导致肾毒性的增强。一类与三类合用可获得拮抗作用，临床上应该避免合用，如β内酰胺类抗生素和大环内酯类抗生素合用，由于速效抑菌药让细菌迅速处于静止状态，因而使β内酰胺类抗生素干扰细菌细胞壁合成的作用不能充分发挥，从而降低其杀菌效果。另外，作用机制相同的同类药物不能同时使用，因为会增加其毒性反应，而并不会增强其杀菌作用，如两种β内酰胺类抗生素不能合用。而如大环内酯类、氯霉素类以及林可霉素类抗生素由于其作用部位相近，合用会出现拮抗作用，因此也不能同时使用。

四、抗菌药物的用法与疗程

抗菌药物的给药途径、给药时间、给药剂量及疗程均会影响药物的治疗效果，因此在给予任何抗菌药物前均应充分了解其临床药理特点、特别是药动学及可能发生的不良反应。由于不同个体对药物存在着药动学和耐受性差异，所以应用毒性较大抗菌药物时应尽可能做到用药个体化。

1.品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。

2.给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染，如败血症、感染性心内膜炎等和抗菌药物不易达到部位的感染，如中枢神经系统感染等，抗菌药物剂量宜较大(可达剂量范围高限；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。

3.给药途径：应用抗菌药应注意选用恰当的给药方法。一般轻度感染可口服给药，中度感染可肌内注射用药，严重感染则应静脉给药，病情缓解后再改为口服给药。在治疗急性感染过程中应密切注意治疗效果。如果用药48-72小时病情仍未见改善应及时调整用药方案。应该尽量避免抗菌药物的局部应用，皮肤粘膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位既达不到有效浓度，反而容易引起过敏反应或导致耐药菌的产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应该避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，比如全身用药后在感染部位难以达到治疗浓度时，可加用局部给药作为辅助治疗。某些皮肤表层及话口腔阴道等黏膜表面的感染，可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作为局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部使用。氨基糖苷类抗生素等耳毒性药物不可局部滴耳使用。

4.给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌应该根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。给药间隔时间一般每 6～12小时给药一次。现在大多数抗菌药物均按照1日量分2～3次给药，每日两次者在8时及20时各给药一次，每日三次者在6时、14时及22时各给药一次。

5.疗程：用抗菌药治疗细菌感染疗程的长短应视感染的种类、程度及患者的体质而定。过早停药易引起感染的复发或转为慢性，过长则造成浪费和毒性反应。一般的急性感染患者，经治疗后体温恢复正常、症状消失3~4天即可停药。然而治疗严重感染(如败血症)则应在体温正常7~10天才能停药。治疗急性骨髓炎、急性或亚急性细菌性心内膜炎的疗程为4~8周，治疗浸润型肺结核病(初治患者)的疗程则延长达数月甚至更长。如抗菌药物的临床疗效不显著，急性感染在48～72小时内应考虑药物的调整。

五、以下几种情况应严格控制抗菌药物的使用:

1.发热原因未明时不要轻易使用抗菌药，因为热型是诊断疾病的根据之一，对发热原因不明者使用抗菌药，会使患者临床症状不典型而掩盖病情，导致诊断的延误而给治疗带来困难，而感染也不完全是发热的唯一原因。

2.病毒感染不要用抗菌药，目前除少数药物可能对某些病毒有效外，大多数抗微生物药包括抗生素和化学合成抗菌药都对病毒无效。

3.应该尽量避免局部应用抗菌药，因皮肤、黏膜等局部应用抗菌药易致变态反应和导致细菌耐药性的产生。