利伐沙班太贵换华法林吃可以吗,利伐沙班可以代替华法林吗

完全可以，别以为新一代抗凝药疗效更好，更安全。真实的情况究竟如何理解？

第三代抗凝药物中香豆素类药物中最老的华法令和新一代的达比加群、利伐沙班其实作用机制基本一样，通过抑制凝血酶来阻止纤维蛋白原转化为纤维蛋白，凝血酶切除纤蛋白原中的血纤肽A和B而生成的单体蛋白质即纤维蛋白。

在纤维蛋白酶和Ca2+的作用下，不同的纤维蛋白分子的α链之间形成交键，使纤维蛋白转变为最终的不溶性的纤维蛋白多聚体，而遇到斑块破裂口被激活的血小板暴露出纤维蛋白接合受体，和纤维蛋白连接而形成血栓。

华法令即四羟基香豆素抑制维生素K最终形成凝血酶，而不能形成血栓的纤维蛋白原必须在凝血因子II作用下才能转化为能形成血栓的纤维蛋白。

A．华法令抗凝作用离不开维生素K。

B．华法令过多抑制纤维蛋白生成，人体容易出血，反之用量不足则纤维蛋白则抗凝效果不好，因此要测定国际标准化比值INR应在2-3之间。

3.华法令即使发生出血可以用维生素K来止血。

4.价格便宜，抗凝机制和加群和沙斑类相同都是通过抑制凝血因子。

5.出血风险和加群类、沙斑类相同。

新一代能抗凝药物达比加群是直接作用于凝血酶II因子的抑制剂，口服经胃肠吸收后，在体内转化为具有直接抗凝血活性的中间物，并结合于凝血酶的纤维蛋白特异结合位点，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，从而阻断了凝血瀑布网络的最后步骤及血栓形成。

最常报告的不良反应是出血，大约16.5%接受卒中和SEE（全身血栓形成）预防治疗的房颤患者发生不同程度的出血。

利伐沙班是直接抑制凝血因子Xa阻止纤维蛋白原转化为纤维蛋白来抗凝的，它通过肝酶CYP450中的3A4通道，长期使用时应避免其他通过3A4通道抑制剂如西柚汁、葡萄汁、环孢霉素和通过该通道代谢的许多药物如：抗霉菌的酮康唑、氟利康唑、依曲康唑，大部分红霉素族抗生素、他汀中的阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀包括血脂康、降压的鈣结抗剂如氨氯地平、硝苯地平等，抗心律失常的乙胺碘肤酮等等。

A．新一代抗凝药无法通过INR来评估其疗效和出血风险。

B．发生出血事件后除了停药则无药可抢救，它在体内作用还能维持6-9小时，怕出血不止危及生命，除非输入大量凝血酶。

C出血风险不高于华法令，即和华法令相同，大出血(脑出血）比华法令少。不理解脑动脉和其他动脉结构上有什么不同？

D．价格昂贵。

结论是完全可以选择华法令，只是监测INR早期勤一点，摸到规律后基本上2-3个月测一次即可。

2019.28

随着我国逐渐进入老龄化社会，心血管疾病的患病人群大幅上升，使用抗凝药物的患者也越来越多。抗凝药物主要分为三类，第一类是普通肝素，是最早出现的经典抗凝药物。第二类药物是低分子肝素，是上世纪七八十年代出现的。第三类就是香豆素类口服抗凝剂，使用最多的经典药物就是华法林。其他的一些抗凝剂有直接凝血酶抑制剂阿加曲班，还有从水蛭身上提取的药物如水蛭素，新型口服抗凝药达比加群酯、利伐沙班等。

利伐沙班为新型的口服抗凝剂，通过选择性地阻断活化凝血因子Xa的活性位点，抑制了外源性及内源性凝血通路的共同活性因子，抑制凝血酶的生成，预防和治疗血栓，抗凝效果比较确切并具有剂量依赖性，而且利伐沙班不需要监测凝血指标，理论上安全性较好。目前利伐沙班的适应人群主要为：择期髋关节或膝关节置换手术成年患者，以预防静脉血栓形成；治疗成人深静脉血栓形成(DVT)，降低急性DVT后DVT复发和肺栓塞（PE）的风险；用于具有一种或多种危险因素的非瓣膜性房颤成年患者，以降低卒中和全身性栓塞的风险。利伐沙班禁用于妊娠和哺乳期妇女，另外，利伐沙班在18岁以下患者使用证据不足，可在医生指导下谨慎应用。老年人在75岁以上高龄患者中使用应适当减量，禁用于肝硬化失代偿期患者，禁用于重度肾功能不全的患者。

华法林作为最古老的口服抗凝药仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，经过长时间的临床应用，积累了丰富的临床循证依据，广泛用于静脉血栓栓塞性疾病的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术等。利伐沙班说明书提到在使用华发林治疗控制良好的条件下，与华法林相比，利伐沙班在降低卒中及全身性栓塞风险方面的相对有效性的数据有限，因此，用华法林代替利伐沙班是可以的。目前，全球有数百万患者应用华法林，但是，华法林在中国的使用率不高，这与华法林治疗床窄、个体差异性、易受其他药物及食物影响而且需要定期监测凝血指标INR相关。但实际上，华法林的出血危险往往被高估了，如果养成规律的饮食习惯，主要合并用药的影响，定时服药及监测INR等，完全可以长期安全应用华法林抗凝治疗。

有一些临床因素会影响华法林抗凝强度的稳定性，包括女性、年龄、疾病史、药物、吸烟、和种族等，汇总这些影响因素为SAMe-TT2R2积分（见下表）。该积分越高（＞2）、 TTR较高的可能性越小，血栓栓塞、严重出血和死亡率也增加，我们国家的临床研究结果与此一致，因此，对于我国人群来说应加强监测和管理。