抗精神失常药
1.掌握氯丙嗪的药理作用、作用机制、临床应用和不良反应。
2.熟悉碳酸锂、丙米嗪、选择性5-HT再摄取抑制剂的作用特点。
| 抗抑郁药物 | 三环类（TCAS） | 米帕明（丙咪嗪）、阿米替林、氯米帕明、多塞平 |
| 单胺氧化酶抑制剂 | 非选择性：反苯环丙胺 选择性：吗氯贝胺 | |
| NA再摄取抑制剂 | 地昔帕明、马普替林、去甲替林、普罗替林、阿莫沙平 | |
| 5-HT再摄取抑制剂 | 氟西汀、帕罗西汀（赛乐特）、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰 | |
| 抑制NA、5-HT再摄取 | 文法拉辛、度洛西汀、曲唑酮 | |
| 其他 | ①四环类：米安色林 ②米氮平（新药） | |
| 抗精神分裂 | 第一代抗精神分裂药 | ①吩噻嗪类：氯丙嗪、奋乃静、氟奋乃静、硫利达嗪、三氟拉嗪②丁酰苯类：氟哌啶醇、五氟利多③硫杂蒽类：氯普噻吨④苯酰胺类：舒必利 |
| 第二代抗精裂药 | ①苯二氮卓类：氯氮平②苯异恶唑：利培酮③硫苯二氮卓类：奥氮平 | |
| 抗狂躁药物 | 碳酸锂 | |
精神失常概况
1.精神失常概念：多种原因引起思维、情感、行为异常的精神活动障碍性疾病
2.临床常见类型：
（1）精神分裂症：
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特点 |
思维、情感、行为之间不协调，精神活动脱离现实 |
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药物 |
抗精神病药——氯丙嗪、二代抗精分药 |
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发病机制 |
【多种假说，主要与多巴胺系统活动增强有关; 5-HT功能紊乱】 ①多巴胺假说： 多巴胺受体的敏感性增加; a.原发性前额叶DA功能降低——引起阴性症状; b.继发性皮质下DA系统脱抑制、DA功能亢进——引起阳性症状; ②五羟色胺（5-HT）假说: 精神分裂症患者前额叶皮质5-HT能机制的改变，表明大脑皮层无法对皮层下进行适当的抑制，从而导致DA能活动亢进; 阴性症状由边缘系统多巴胺能神经元的激发点火受到抑制所致，5-HT2拮抗剂能恢复多巴胺能神经元的这一功能，从而改善阴性症状来治疗精神分裂症 |
（2）躁狂抑郁症：
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特点 |
以情感障碍为主；情绪高涨为躁狂症，情绪低落为抑郁症 |
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发病机制 |
5-羟色胺（5-HT）缺乏； ①NA功能亢进为躁狂症 ②NA功能不足为抑郁症。 |
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药物 |
抗抑郁药——5-HT摄取抑制剂、丙米嗪等 抗躁狂药——碳酸锂 |
（3）焦虑症：苯二氮卓类、抗抑郁药、丁螺环酮治疗
抗抑郁症药物
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三环类抗抑郁药（TCAs） ——第一代 |
概述 |
①为非选择性单胺摄取抑制药（抑制NA和5-HT的再摄取） ②大多具有抗胆碱作用，此外（-） H1-R 、 α1 ③有局限性：（1）约20-40%病人无效（2）显效缓慢 （3）副作用多，尤其抗胆碱和心血管系统反应 （4）过量易中毒 |
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米帕明 （丙米嗪） |
1.【体内过程】 口服吸收好；分布广泛；肝代谢，代谢产物地昔帕明有活性；肾排出。 2.【药理作用与机制】 ①CNS：抑郁症患者用后出现情绪提高、精神振奋、思维敏捷，但起效慢，需2～3周。 *抗抑郁机制：抑制神经末梢对NA及5-HT的再摄取，使突触间隙NA及5-HT↑ ②植物神经系统：阻断M受体引起阿托品样作用 ③心血管系统：降低血压、心动过速 *机制：与抑制心脏部位的NA再摄取有关。 3.【临床应用】 ①治疗各种抑郁症，对精神分裂症的抑郁状态疗效差，强迫症治疗 ②遗尿症：机制不明 ③焦虑和恐怖症 4.【不良反应】阿托品样作用、心血管、过敏等 |
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其他 |
①阿米替林：抗抑郁作用强，显效时间快 ②氯米帕明、多塞平 |
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NA摄取抑制剂 |
地昔帕明 |
主（-）NA摄取，对H1(-)作用强，对α1、M-R影响小 ——副作用小，起效快 |
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马普替林 |
作用与米帕明相似 |
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选择性5-HT再摄取抑制剂 （第二代） |
概述 |
选择性抑制5-HT再摄取，对其他递质和受体作用小，疗效与三环类相似，副作用明显减少，安全性高，应用方便（第二代）。已成为治疗抑郁症的主要药物。不宜与单胺氧化酶抑制剂合用。 |
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氟西汀 （百忧解) |
强效选择性5-HT摄取抑制药,抗抑郁和焦虑， 不良反应小，用于抑郁症、神经性贪食症。可出现厌食、失眠等。 |
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帕罗西汀 （赛乐特） |
抗焦虑、抑郁作用显著。 |
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其他 |
①舍曲林（sertraline,左洛复） ②氟伏沙明（fluvoxamine,兰释） ③西酞普兰（citalopram,喜普妙） ④艾司西酞普兰（escitalopram,来士普） |
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5-HT、NA再摄取抑制剂 |
文拉法辛 （万拉法新） |
抑制5-HT、NA再摄取 适于各种抑郁症，广泛性焦虑症、强迫症和惊恐发作等 起效快，不良反应少。 |
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曲唑酮 （美舒郁） |
具有明显的抗抑郁、镇静作用，也具有抗焦虑作用 适于各种抑郁症尤其老年患者及伴焦虑失眠者 不良反应较少 |
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其他 |
四环类 |
米安色林 （阻断突触前膜a2-R,促进递质释放） |
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单胺氧化酶抑制剂 |
非选择性：反苯环丙胺 选择性(-)MAO-A:吗氯贝胺 |
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其他新药 |
米氮平 |
抗精神病药（主要用于治疗精神分裂症）
1.常见药物：
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吩噻嗪类 |
氯丙嗪 （冬眠灵） |
1.【体内过程】：脂溶性高，口服易吸收；易透过血脑屏障；易蓄积于脂肪组织;排泄缓慢。 2.【药理作用】： （1）中枢神经系统 ①对行为、精神活动的影响： a .安定、镇静作用（有耐受性） b.抗精神病作用（无耐受性）：抗幻觉、妄想需连续用药6周-6月 ②镇吐作用：强。小剂量抑制催吐化学感受区；大剂量抑制呕吐中枢；对刺激前庭引起的呕吐无效。 ③对体温调节的作用：抑制下丘脑体温调节中枢，使体温随环境温度变化而升降。 ④对内分泌系统的影响：抑制下丘脑释放催乳素抑制因子、促性腺激素、ACTH、生长激素。 ⑤对锥体外系的影响：最常见的不良反应。 （2）植物神经系统： 阻断α受体：扩张血管、降低血压 阻断M受体：作用弱，无治疗意义 3. 【作用机制】：为多巴胺受体（DA2）拮抗剂 4. 【临床应用】 ①治疗精神病：治疗急、慢性精神分裂症；躁狂症；其他精神病伴有兴奋、妄想的患者。 *NOTICE:精神病分为两型：Ⅰ型阳性症状为主（幻觉、妄想）； Ⅱ型阴性症状为主（情感淡漠，主动性缺乏） ②止吐和顽固性呃逆，对晕动病所致呕吐无效。 ③人工冬眠和低温麻醉 *冬眠合剂：氯丙嗪+异丙嗪+哌替啶 5. 【不良反应】 （1）一般不良反应： CNS症状:嗜睡、乏力、淡漠 受体阻断症状：体位性低血压、心悸 M受体阻断症状：口干、便秘、视力模糊 （2）锥体外系反应： ①急性肌张力障碍 ②帕金森综合征 ③静坐不能 ——中枢抗胆碱药（安坦）可缓解 ②迟发性运动障碍→抗胆碱药使之加重，抗DA药硫必利可减轻 （3）内分泌系统反应：乳房肿大、泌乳、闭经、儿童生长减慢 （4）过敏反应：皮疹、肝损害 （5）急性中毒：昏迷、低血压、休克（禁用Adr） （6）诱发癫痫、精神异常 |
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其他吩噻嗪类 |
【奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪】 【共同特点】 ：抗精神病作用强；镇静作用弱；锥体外系反应严重。 |
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硫杂蒽类 |
氯普噻吨 |
1.抗精神病作用弱；镇静作用强；有较弱的抗抑郁作用。 2.适用于伴有强迫状态、焦虑或抑郁的精神分裂症、更年期抑郁症、焦虑性神经官能症。 3.不良反应较轻 |
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丁酰苯类 |
氟哌啶醇 |
1.抗精神病作用强，尤对躁狂、幻觉、妄想作用显著；镇吐作用强；锥体外系反应强 2.适用于躁狂、妄想为主的精神分裂症和躁狂症 |
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氟哌利多 |
与芬太尼合用作神经安定镇痛 |
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其他类 |
五氟利多 |
长效；尤适用于慢性精神分裂症 |
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氯氮平 |
1.特点：广谱神经安定药，抗精神病作用强，几无锥体外系症状。主用于其他药无效或锥体外系反应过强的精神分裂症。也可用于迟发性障碍。 2.不良反应：可引起粒细胞减少 3.特点：作用与（-）D4、5-HT2A 有关 |
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利培酮 |
(-) 5-HT、D2，适于首发急性和慢性病人，不良反应轻，见效快 |
2.分类：
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分类 |
代表药 |
作用特点 |
其他 |
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第一代抗精神分裂症药物 |
吩噻嗪类 |
氯丙嗪、奋乃静、氟奋乃静、硫利达嗪、三氟拉嗪 |
多巴胺D2受体阻断药，还可阻断肾上腺素、胆碱等受体。 对精神分裂症阴性症状疗效不佳，可引起较严重的锥体外系反应、迟发性运动障碍、催乳素水平增高等不良反应，对患者的认知功能改善较差。 |
（1）低效价类 （氯丙嗪、硫利达嗪、氯丙噻吨） 【特点】镇静作用强、抗胆碱作用明显、对心血管和肝脏影响较大，锥体外系不良反应较小、治疗剂量较大。 （2）高效价类 （氟哌啶醇、奋乃静、三氟拉嗪、氟奋乃静、氟哌噻吨） 【特点】抗幻觉妄想作用突出，镇静作用较弱、对心血管和肝脏影响较小，锥体外系不良反应较大、治疗剂量较小。 |
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丁酰苯类 |
氟哌啶醇、五氟利多 |
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硫杂蒽类 |
氯普噻吨 |
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苯酰胺类 |
舒必利 |
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第二代 抗精神分裂症药 |
苯二氮卓类 |
氯氮平 |
【在治疗剂量时，通常较少或不发生锥体外系症状和催乳素水平升高】 1D2受体阻断药，还有较强的5-HT2受体阻断作用。 对阳性症状、阴性症状都有较好疗效，较少影响认知功能，锥体外系反应低，导致迟发性运动障碍、催乳素水平升高的程度轻、镇静作用较小 |
1）5-HT和DA受体拮抗剂：利培酮、齐哌西酮、舍吲哚。 2）多受体作用药：氯氮平、奥氮平、奎硫平、左替平。 3）选择性D2/D3受体拮抗剂：氨磺必利（阿米舒必利）、瑞莫必利。 4）D2、 5-HT1A受体部分激动剂和 5-HT2A受体拮抗剂：阿哌普唑。 |
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苯异恶唑 |
利培酮 |
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硫苯二氮卓类 |
奥氮平 |
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3.药物治疗原则：
1) 药物选择原则 2）单一药物治疗原则 3）个体化用药 4）缓慢加减药物剂量与安全原则
5）换药与合并用药原则 6）全程治疗原则：急性期、巩固期、维持治疗期治疗。
抗躁狂症药——碳酸锂（lithium carbonate）
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药理作用 |
对正常人的精神活动无影响，能使躁狂患者的语言、行为恢复正常 |
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机制 |
1.抑制脑内NA和DA的释放，并促进NA再摄取，使突触间隙NA浓度降低 2.抑制脑内肌醇生成，PIP2含量减少 |
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临床应用 |
【躁狂症首选，对精神分裂症的躁狂症状也有效。显效较慢】 ①躁狂抑郁性精神病，躁狂状态。 ②躁狂抑郁性精神病，躁狂抑郁交替发作。 ③精神分裂症的兴奋躁动 |
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不良反应 |
多，安全范围窄。消化道、NS症状、抗甲状腺 |
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