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导读：今天跟着赵炯恒先生复习大黄的运用。
大黄又称“川军”、“锦纹”，其味苦性寒，是临床常用的一味要药。大黄临床应用在历代文献中记载颇详。
如《本经》云：“下瘀血、血闭寒热，破癥瘕积聚、留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
《本草纲目》谓能治：“下痢赤白，里急腹痛，小便淋漓，实热燥结，潮热谵语，黄疸，诸火疮。”
《药品化义》称：“大黄气味重浊，直降下行，走而不守，有斩关夺门之力，故号为将军。专攻心腹胀满，胸胃蓄热，积聚痰实，便结瘀血，女人经闭。”
故大黄在临床上应用较为广泛，可随配伍的不同而发挥它的所长，它的临床运用规律主要有如下。
01
攻逐邪热
大黄苦寒泄热，荡涤肠胃积滞，对于邪热壅滞之证主要运用于两方面：
其一伤寒邪热传里，阳明结实，高热不退，腹胀满，腑行不通，甚或神昏谵语，循衣摸床，苔黄厚或焦黑起刺，脉重按有力。
其二时病高热，热重发厥，即“热深厥深”之证，症见高热肢冷、腑行艰难，或热甚发狂、烦躁卧起不安等。
这两方面运用大黄攻逐邪热，可收斩关夺将之功，治疗方法可用釜底抽薪法，药用生大黄配芒硝、枳实、厚朴、银花、连翘、石膏、知母等。
如治一老翁热病，年近花甲，壮热肢冷，腑行不通已五日，腹痛胀满，苔黄燥，脉沉实有力，邪热蕴结肠道，形成阳明腑实之证，不急下，邪热不去，势必炽伤阴液，亟拟大承气汤加银花、连翘，一剂，泻下臭秽燥矢，壮热见减，再进一剂热退，腹痛亦止，尔后调理脾胃而愈。
但有时病情复杂，在应用大黄等泻下药的同时，要根据具体病情，配以其他方法治疗。
如热病邪热未去，热灼津伤，阴液亏损，阴伤而实热不去，此时单用大黄更伤阴液，单顾阴液则不能去除邪热。此时治疗，应运用吴鞠通“增水行舟”法，用大黄配养阴生津之药以助下，配清热之品以除邪。
如夏季治一胡姓青年，身热半月，体温在39℃起伏。前医误投汗药而热不退，继而又用泻药，致津伤口渴不思食，近几天大便虚坐努责，秘结难下。
邪热蕴结阳明，误用汗泻药致使邪热不去，津液更亏，遂投增液承气汤加芦根、鸭跖草、银花、连翘、生石膏、知母，三剂热退便畅。
又如在热病过程中应下失下，里热实证不但不除，而且气血屡遭邪热损伤，在此之际单下体力难支，单补邪热不除，应补气而攻下，即所谓“攻补兼施”，药用承气汤配人参、当归、黄芪，代表方如黄龙汤，可达扶正祛邪之效。
02
攻积导滞
大黄有泻下逐邪，清除积滞之功效。
在实积方面，可用于肠道湿热积滞而致下痢腹痛、里急后重、大便不爽等症。治用“通因通用”之法，可用大黄配川连、槟榔、木香、白头翁等药清除肠道积滞。
季秋一王姓妇人，腹痛下痢便冻血已一候，日行二十余次还须克制，泻下不爽，其苦难言，即授芍药汤加减，三剂症减，又三剂而愈，方中大黄用15g确起解毒消积导滞之功。
临床上亦有一种津伤与实热并存，但病情较缓之肠胃燥热便秘之人，即《金匮要略》称之为“脾约”，仲景用麻子仁丸治疗，方中就有大黄起通下导滞之力。
在寒积方面，可用于暴食过量冷物，冷积停滞，或因阳气虚弱，运行不畅以致脾胃冷积，阳气不运，肠道传送无力而便结。
此时脾阳亏损，又有积滞未尽，纯投温补脾阳之品则积滞不去，纯用泻下通利之药，益伤中阳，法宜两顾，于温补之中用大黄导下去积，选药大黄配附子、党参等。
如深秋治一周姓老妪，运化失调，生化乏源，致使元气大伤，脾阳亏损，腹冷痛，便秘结，时时低声呻吟，气短懒言，身穿重棉仍觉寒冷。
此脾阳虚衰，正气不支，阴寒积聚之兆，法宜攻补兼施，温下寒积，乃用温脾汤加黄芪以益气温阳，通下寒积。投药三剂，寒积下，疼痛止，然脾阳虚衰未复，尚须缓图调治，继处附子理中汤以善后。
此病亦可用《金匮要略》之大黄附子汤加补气之品，二方均治寒积便秘，方中大黄导下通便，性味虽属苦寒，但二方均配附子大辛大热之品，则监制其寒性而保存其走泄之性，达到温阳去积之效。
03
泻火凉血
大黄又有泻火通便、泻血分实热之功。
姜姓老翁，年过花甲，患高血压病历经二十余载。此次激发郁火致头晕头痛加重，烦躁不寐，面赤目赤，鼻衄不止，便秘一周，心肝郁火被情志所激，投以当归龙荟丸三剂，郁火息，腑气通，再予育阴平肝之品以治痼痰。
患者虽不发热，但内伤五志，触发心肝郁火，火邪窜入血分，两目红赤，鼻衄不止，火热灼津，肠道燥屎内结，治宗泻火通腑，使火邪从下而去。
此病若不用大黄，则邪无去路；火热不除，则病不能速愈。
又有胃火亢盛，迫血上溢之口舌生疮、齿龈肿痛、吐血衄血者，可用单味生大黄3~5g，沸水浸泡半小时饮服，能达火泻血止之效。若未见出血者，可用大黄配芩连、石膏、知母以泻火泄热。
04
消痈解毒
大黄之清热解毒，散结消痈之力颇佳。凡热毒壅结，痛肿热痛不消，可用大黄内泻毒热、推荡壅滞而使痈消肿散。
一鲁姓女青年，患肠痈急诊，检查发现阑尾脓肿形成，投以大黄、当归、红藤、腐婢、败酱草、赤芍、乳没等药，十剂竟痛止痛消热净，至今十余年未作。
《成方便读》云：“肠中结聚不散，为肿为毒，服用下法，不能解散。”
肠痈之证系由热毒瘀血壅结于肠中而致，根据“六腑以通为用”之原理，当用大黄苦寒泻下，荡涤肠中毒热壅滞，且又有清热解毒之力，确为治肠痈之圣药。
临床配伍，有高热可配腐婢、银花、连翘、蒲公英等；脓已成，右下腹有包块，可配当归、红藤、乳没、败酱草、丹皮等；腹痛便下不爽，可配槟榔、木香、延胡索等；出现口干咽燥、舌红脉细数伤阴之象时，则配以生地、玄参、芍药、甘草等养阴之辈。
还有热毒疮疖痈肿亦可予大黄配清热解毒之品，以泻下泄毒，能加强药力，缩短病程，加速愈合。
另有大黄粉外敷治水火烫伤，热毒痈肿，也是取其解毒消痈之功。
05
祛逐水饮
水饮蓄结之证如悬饮、鼓胀、水肿，可用大黄配伍逐水药以攻逐水饮。
临床上既有里实热证，又夹水饮蓄结，所谓热与水结，阻碍胸阳，致痞痛拒按之“结胸”，用大陷胸汤治之，可用大黄、芒硝与甘遂、大戟、芫花等峻下逐水药组合以攻逐之。
再如河间舟车丸是以大黄配黑丑、甘遂、芫花、大戟、青陈皮、木香、槟榔、轻粉以行气攻下逐水，可治疗饮热蓄结，留于肝脾之间，使之肠胃之气失于通降而形成水肿、水胀、气粗、腹大坚胀、大小便秘涩之证。
以上两方是泻实热与逐水饮同时进行的，临床可用于水饮停聚胸胁（悬饮）、水饮结聚于脘腹（鼓胀）之证。
曾治一例肝硬化腹水病人，用西药罔效，患者腹膨如瓮，大便秘结，小便短赤，气短乏力神倦。投生军、芒硝，十枣丸包煎以攻逐水饮，配四君子汤加黄芪以扶正。
药服两剂大便通，尿增多，再三剂膨胀大减，尿量正常，大便通畅而溏，再拟扶正为主，而收到了显著效果。
可见大黄有斩关夺门之功，能使实热水饮从此而去。
又如《金匮》己椒苈黄丸，方中大黄配葶苈、防己、椒目能治脾为水困，水谷化饮，渗于肠间之痰饮，用之有宣上运中、导水下行，即前后分消之功。
其中大黄就有攻坚决壅，通利大便，逐水从大便而去之力，故常用于胸水、腹水、肾炎水肿病人而体质不甚虚者。
06
行瘀通经
大黄入血分，又能破血行瘀，因其性沉降下行，可在调经药中加入大黄以行瘀通经，治疗妇女内有瘀血而导致经闭、产后瘀滞腹痛、痛经。
一中年妇女，半年经闭未行，先拟养血活血通经药而经不行，后加入大黄䗪虫丸包煎，投十余剂而经行。
大黄䗪虫丸是前人的经验方，治女子经闭、羸瘦、肌肤甲错、目珠青黯、少腹满之“干血痨”。
患者虽未有干血痨之重症，但经闭由正虚瘀阻所致，故加入大黄䗪虫丸以祛瘀生新，缓中补虚，使冲任得养，经血而调。
又如瘀热互结、蓄积下焦之蓄血证，临床见到的热入血室、宫外孕、瘀血留阻之癃闭等可用《伤寒论》桃核承气汤、抵当汤。
抵当汤药力峻猛，非重病体强不用，临床应用机会甚少，一般喜用桃核承气汤苦寒泻下，导瘀热下行。
治一沈姓农民，而立之年，身强力壮，抬大树不慎跌倒，腰部被大树压伤，X线摄片示：第二腰椎压缩性粉碎性骨折，经西医治疗骨折逐渐愈合，但尿闭依然，留置导尿管三月余，后处桃核承气汤加牛膝、益母草、琥珀等药出入十余剂癃闭遂愈。
大黄在伤科应用亦很重要，跌打损伤、瘀滞作痛之证，大黄配桃红、赤芍、延胡索、乳没等药能加强活血祛瘀止痛之效，尤其对便秘、血瘀化热者益佳，应用时最好用酒洗大黄，可增强其活血行瘀之力。
07
除湿退黄
大黄清化湿热，利胆退黄之功被众医所公认。
湿热蕴结，热不得外越，湿不得下泄，以致肝胆失其疏泄，胆汁外溢，浸入肌肤，下流膀胱而致湿热黄疸，可用大黄配茵陈、山栀、山芝麻、虎杖、碧玉散等，使邪有去路，湿热从下而解。
《伤寒论》茵陈蒿汤就是治疗湿热发黄的一张名方，最喜欢用它治疗黄疸型肝炎。
此外，大黄研末外用，可治疗湿疹，对急性渗出多者有效，对慢性皮损增厚者无效。大黄还可治疗小儿黄水疮等，都是取它清利湿热之功。
08
调理气滞
大黄尚可调畅气机，促使腑气的下行，消除体内有形或无形之邪郁滞，从而调整全身气机升降流通。临床可用于气机郁滞之证。
脾胃气滞，不通则痛，可出现脘腹胀满疼痛、纳差、大便不畅。治疗用大黄配川朴、枳壳、陈皮、莱菔子等以行气止痛，通腑泄浊。
肝胆湿热内阻，气机不利，可见胁肋胀痛、大便干结等症，治疗可用大黄配川棟子、延胡索、青皮、郁金等药。临床上胆囊炎胆石症是最常见之多发病，治此病不论大便有否秘结，在处方中均用大黄，便秘者生用，不秘者制用。
肺气壅滞，不降则逆，可见胸闷气塞，或咳、喘等症，临床伴有大便干结时，常取“肺与大肠相表里”之义，用大黄配肃肺之品以顺气宽胸，泄降浊邪，也即是“脏病治腑”法。
注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《赵炯恒先生临证精华》，俞承烈主编，中国中医药出版社出版，2010.5。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
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