哪些原因会引起肺脓肿

肺脓肿属中医“肺痈”范畴，是肺内形成痈肿脓疡的一种疾病。临床上以发热、咳嗽、胸痛、咳嗽量多、气味腥臭，甚至咳吐脓血为特征。主要由于热邪犯肺，内蕴不解，壅滞肺络，以致血败肉腐而化脓成痈。

《金匮要略》首次列有肺痈病名，并作专篇进行讨论。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》曰：　“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。”指出成脓者治以排脓，未成脓者治以泻肺，并分别制定了相应的方药，强调早期治疗的重要性。汉以后，对肺痈的认识有所发展。晋《脉经》对本病的诊断和辨证有详细的论述。隋《诸病源候论·肺痈候》说：　“肺痈者……寒乘虚伤肺，寒搏于血，蕴结成痈，热又加之，积热不散，血败为脓。”认为风寒化热亦可为痈，并强调正虚是发病的重要原因。唐《备急千金要方》创用苇茎汤以清肺排脓，活血消痈，此为后世治疗本病的要方。迄至明清，对本病的认识更趋深入、全面。《医学纲目》有“肺痈者，由食啖辛热炙麻，或酣饮热酒，燥热伤肺”的记载，认为饮食不节为本病的病因之一。陈实功《外科正宗·肺痈论》对肺痈初起、已成、溃后的临床表现作了详细的描述，根据病机演变提出了“初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火益阴，脓成则平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾”的治疗原则。《医门法律·肺痿肺痈门》认为病由“五脏蕴祟之火，与胃中停蓄之热，上乘于肺”所致，认识到他脏及肺的发病机理。治疗上主张以“清肺热，救肺气”为要点。《张氏医通》主张“乘初宠时极力攻之”;“慎不可用温补保肺药，尤忌发汗伤其肺气”，指出了本病的治疗原则和注意事项。

除了西医学的肺脓肿外，其他如化脓性肺炎、脓胸、肺坏疽，以及支气管扩张、肺结核空洞等伴化脓性感染者出现以肺痈为主要特点时，可参考本节辨证论治。

【病因病机】

本病由感受外邪，内犯于肺，或痰热素盛，熏灼肺脏，以致热壅血瘀，蕴酿成痈，血败肉腐化脓。

一、感受外邪

多为风热外邪自口鼻或皮毛侵犯于肺所致。正如《类证治裁·肺痿肺痈》所说：　“肺痈者，咽干吐脓，因风热客肺蕴毒成痈。”或因风寒袭肺，未得及时表散，内蕴不解，郁而化热所为。《张氏医通·肺痈》曾说：　“肺痈者，由感受风寒，未经发越，停留胸中，蕴发为热。”肺脏受邪热熏灼，肺气失于清肃，血热壅聚而成。

二、痰热内盛

平素嗜酒太过或嗜食辛辣炙麻厚味，酿湿蒸痰化热，熏灼于肺;或肺脏宿有痰热，或他脏痰浊瘀结日久，上干于肺，形成肺痈。若宿有痰热蕴肺，复加外感风热，内外合邪，则更易引发本病。《医宗金鉴·外科心法要诀·肺痈》曾指出：　“此症系肺脏蓄热，复伤风邪，郁久成痈。”

三、正虚劳倦

劳累过度，正气虚弱，则卫外不固，外邪易乘虚侵袭，是致病的重要内因。本病病位在肺，病理性质属实、属热。《杂病源流犀烛·肺病源流》谓：　“肺痈，肺热极而成痈也。”因邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血互结，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺损络伤，脓疡溃破外泄。成痈化脓的病理基础，主要在热壅血瘀。正如《柳选四家医案·环溪草堂医案·咳喘门》所说“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成痈”，明确地突出“瘀热”的病理概念。

【发病机制及病理】

引起本病的病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。90%的患者合并有厌氧菌感染，毒力较强的厌氧菌在部分患者可单独致病。常见的其他病原体包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷白杆菌和铜绿假单胞菌。大肠埃希菌和流感嗜血菌也可引起坏死性肺炎。根据感染途径，肺脓肿可分为以下类型：

一、吸入性肺脓肿

病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。正常情况下，吸入物可经气道黏液-纤毛运载系统、咳嗽反射和肺巨噬细胞被迅速清除。但当有意识障碍如在麻醉、醉酒、药物过量、脑血管意外时，或由于受寒、极度疲劳等诱因，全身免疫力与气道防御清除功能降低时，吸入的病原菌可致病。此外，还可由于鼻窦炎、牙槽脓肿等脓性分泌物被吸入致病。脓肿常为单发，其部位与支气管解剖和体位有关。由于右主支气管较陡直，且管径较粗大。吸入物易进入右肺。仰卧位时，好发于上叶后段或下叶背段;坐位时好发于下叶后基底段;右侧卧位时，则好发于右上叶前段或后段。病原体多为厌氧菌。

二、继发性肺脓肿

某些细菌性肺炎(金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等)、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿。支气管异物阻塞，也是导致肺脓肿特别是小儿肺脓肿的重要因素。肺部邻近器官的化脓性病变，如膈下脓肿、肾周脓肿、脊柱旁脓肿或食管穿孔等波及肺时，也可引起肺脓肿。阿米巴肝脓肿好发于右肝顶部，易穿破膈肌至右肺下叶，形成阿米巴肺脓肿。

三、血源性肺脓肿

因皮肤外伤感染、疖、痈等所致的感染中毒症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。静脉吸毒者如有右心细菌性心内膜炎、三尖瓣赘生物脱落阻塞肺小血管形成肺脓肿，常为两肺外野的多发性脓肿。致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见。

本病病理表现是感染物阻塞细支气管，小血管炎性栓塞，致病菌繁殖引起肺组织化脓性炎症、坏死，形成肺脓肿，继而坏死组织液化、破溃并经支气管部分排出，形成有气液平的脓腔，空洞壁表面常见残留坏死组织。病变有向周围扩展的倾向，甚至超越叶间裂波及邻近的肺段。若脓肿靠近胸膜，可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎，发生胸膜粘连;如为张力性脓肿，破溃到胸膜腔，则可形成脓胸、脓气胸或支气管胸膜瘘。肺脓肿可完全吸收或仅剩少量纤维瘢痕。如急性肺脓肿治疗不彻底，或支气管引流不畅，导致大量坏死组织残留脓腔，炎症迁延3个月以上称为慢性肺脓肿。脓腔壁成纤维细胞增生，肉芽组织形成，使脓腔壁增厚，并可累及周围细支气管，致其变形或扩张。

【诊断与鉴别诊断】

一、诊断

对有口腔手术、昏迷呕吐或异物吸入史，突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰的患者，其血白细胞总数及中性粒细胞显著增高，X线示浓密的炎性阴影中有空腔、气液平面，做出急性肺脓肿的诊断并不困难。有皮肤创伤感染、疖、痈等化脓性病灶，或静脉吸毒者患心内膜炎，出现高热不退、咳嗽、咳痰等症状，X线胸片示两肺多发性肺脓肿者，可诊断为血源性肺脓肿。痰、血培养，包括厌氧菌培养以及抗菌药物敏感试验，对确定病因诊断、抗菌药物的选用有重要价值。

1.临床表现

(1)吸入性脓肿：患者多有齿、口、咽喉的感染灶，或手术、醉酒、劳累、受凉和脑血管病等病史。急性起病，畏寒、高热，体温达39℃～40℃，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰。炎症累及壁层胸膜可引起胸痛，且与呼吸有关。病变范围大时可出现气促。此外，还有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身中毒症状。如感染不能及时控制，可于发病后10～14天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日可达300～500ml，静置后可分成三层。约有1/3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。一般在咳出大量脓痰后，体温明显下降，全身毒性症状随之减轻，数周内一般情况逐渐恢复正常。肺脓肿破溃到胸膜腔，可出现突发性胸痛、气急，出现脓气胸。部分患者缓慢发病，仅有一般的呼吸道感染症状。

(2)血源性肺脓肿：多先有原发病灶引起的畏寒、高热等感染中毒症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。

(3)慢性肺脓肿：患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血，持续数周到数月。可有贫血、消瘦等慢性消耗症状。

2.体征

肺部体征与肺脓肿的大小和部位有关。初起时肺部可无阳性体征或患侧可闻及湿啰音;病变继续发展，出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音;肺脓腔增大时，可出现空瓮音;病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征。慢性肺脓肿常有杵状指(趾)。血源性肺脓肿肺部多无阳性体征。

3.实验室辅助检查

(2)细菌学：痰涂片革兰染色，痰、胸腔积液和血培养(包括需氧和厌氧培养)，以及抗菌药物敏感试验，均有助于确定病原体和选择有效的抗菌药物。尤其是胸腔积液和血培养阳性时对病原体的诊断价值更大。

(3)影像学：①X线检查：早期炎症表现为大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，或为团片状浓密阴影，分布在一个或数个肺段。在肺组织坏死、肺脓肿形成后，脓液经支气管排出，脓腔出现圆形透亮区及气液平面，其四周被浓密炎症浸润所环绕。脓腔内壁光整或略有不规则。经脓液引流和抗生素治疗后，肺脓肿周围炎症先吸收后逐渐缩小至脓腔消失，最后仅残留纤维条索阴影。慢性肺脓肿脓腔壁增厚，内壁不规则，有时呈多房性，周围有纤维组织增生及邻近胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔可向患侧移位。并发脓胸时，患侧胸部呈大片浓密阴影。若伴发气胸可见气液平面。结合侧位X线检查可明确肺脓肿的部位及范围。血源性肺脓肿，病灶分布在一侧或两侧，呈散在局限性炎症，或边缘整齐的球形病灶，中央有小脓腔和气液平。炎症吸收后，亦可能遗留有局灶性纤维化或小气囊阴影。②CT检查能更准确定位及区别肺脓肿和有气液平的局限性脓胸，发现体积较小的脓肿和葡萄球菌肺炎引起的肺气囊腔，并有助于作体位引流和外科手术治疗。

(4)纤维支气管镜：支气管镜检查有助于明确病因和病原学诊断，并可用于治疗。如有气道内异物，可取出异物使气道引流通畅;如疑为肿瘤阻塞，则可取病理标本;还可取痰液标本行需氧和厌氧菌培养;可经纤维支气管镜插入导管，尽量接近或进入脓腔，吸引脓液，冲洗支气管及注入抗生素，以提高疗效与缩短病程。

二、鉴别诊断

1.细菌性肺炎

早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状和X线胸片表现上很相似，但常见的链球菌肺炎多伴有口周疱疹、铁锈色痰而无大量脓臭痰，X线胸片示肺叶或段性实变或呈片状淡薄炎症病变，边缘模糊不清，没有空洞形成。当用抗生素治疗后出现高热不退，咳嗽、咳痰加剧，并咳出大量脓痰时应考虑为肺脓肿。

2.空洞型肺结核

空洞型肺结核是一种慢性病，起病缓慢，病程长，可有长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗、食欲减退或有反复咯血。X线胸片显示空洞壁较厚，一般无气液平面，空洞周围炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶，或肺内其他部位的结核播散灶，痰中可找到结核杆菌。当合并肺炎时，可出现急性感染症状和咳大量脓臭痰，且由于化脓性细菌大量繁殖，痰中难以找到结核分支杆菌，此时要详细询问病史。如一时不能鉴别，可按急性肺脓肿治疗，控制急性感染后，胸片可显示纤维空洞及周围多形性的结核病变，痰结核杆菌可转阳性。

3.支气管肺癌

支气管肺癌阻塞支气管常引起远端肺化脓性感染，但形成肺脓肿的病程相对较长，因有一个逐渐阻塞的过程，毒性症状多不明显，脓痰量亦较少。阻塞性感染由于支气管引流不畅，抗生素效果不佳。因此，对40岁以上出现肺局部反复感染，且抗生素疗效差的患者，要考虑有支气管肺癌所致阻塞性肺炎的可能，可送痰液找癌细胞和纤维支气管镜检查，以明确诊断。肺鳞癌也可发生坏死液化，形成空洞，但一般无毒性或急性感染症状，X线胸片示空洞壁较厚，多呈偏心空洞，残留的肿瘤组织使内壁凹凸不平，空洞周围亦少炎症浸润，肺门淋巴结可有肿大，故不难与肺脓肿区分。

4.肺囊肿继发感染

肺囊肿继发感染时，囊肿内可见气液平，周围炎症反应轻，无明显中毒症状和脓痰。如有以往的X线胸片作对照，更容易鉴别。

【辨证要点】

一、掌握病性

本病为热毒瘀结于肺，但应辨别痰、热、毒、瘀的主次及注意有无气阴的伤耗。

二、辨别病期

本病属于邪实证候，但各个病期的病机重点有所差异，故应结合病程和临床表现分辨出初期、成痈期、溃脓期、恢复期，为临床治疗提供依据。

1.初期

因风热(寒)之邪侵犯卫表，内郁于肺，或内外合邪，肺卫同病，蓄热内蒸，热伤肺气，肺失清肃，出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫表证。

2.成痈期

为邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒浸淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血瘀，蕴酿成痈，表现高热，振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热毒蕴肺的证候。

3.溃脓期

为痰热与瘀血壅阻肺络，肉腐血败化脓，肺损络伤，脓疡溃破，排出大量腥臭脓痰或脓血痰。

4.恢复期

为脓疡内溃外泄之后，邪毒渐尽，病情趋向好转，但因肺体损伤，故可见邪去正虚，阴伤气耗的病理过程，继则正气逐渐恢复，痈疡渐告愈合。若溃后脓毒不尽，邪恋正虚，每致迁延反复，日久不愈，病势时轻时重而转为慢性。

三、类证鉴别

在中医类证鉴别上，肺痈须着重与下列病证鉴别。

1.肺痈与风温

风温初起以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征，与肺痈初期颇难鉴别。若风温及时治疗，一般邪在气分即解，多在一周内身热下降，病情向愈。如病经一周，身热不退或更盛，或退而复升，咯吐浊痰腥臭，胸痛不解，应考虑肺痈的可能。

2.肺痈与痰热蕴肺证

肺脏其他疾患若发生痰热蕴肺时，亦可表现发热、咳嗽、胸痛、咳痰带血等症状，但他们以肺热蕴肺证为主，病情较肺痈轻，临床咯吐浓稠浊痰较多，仅夹有血丝或伴咯血;而肺痈则为瘀热蕴结成痈，酿脓溃破，病情较重，寒战高热，胸痛较甚，尤其是可见咯吐大量腥臭脓血浊痰。

【辨证施治】

一、常规治法

清热散结，解毒排脓以祛邪，是治疗肺痈的基本原则。针对不同病期，分别采取相应治法。如初期以清肺散邪;成痈期以清热解毒，化瘀消痈;溃脓期以排脓解毒;恢复期阴伤气耗者以养阴益气。若久病邪恋正虚者，当扶正祛邪。在肺痈的治疗过程中，要坚持在未成脓前给予大剂清肺消痈之品以力求消散;已成脓者当解毒排脓，按照“有脓必排”的原则，尤以排脓为首要措施;脓毒消除后，再予以补虚养肺。肺痈为热壅血瘀的实热病证，即使风寒所致也已经化热，故切忌用辛温发散之品以退热，恐以热助热，邪热鸱张。同时，亦不宜早投补、敛之剂，以免助邪资寇，延长病程。即使见有虚象，亦当分清主次，酌情兼顾。

1.初期

证候：发热微恶寒，咳嗽，咯黏液痰或黏液脓性痰，痰量由少渐多，胸痛，咳时尤甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄或薄白，脉浮数而滑。

治法：清热散邪。

方药：银翘散。

方中用银花、连翘、芦根、竹叶辛凉宜泄，清热解毒;配荆芥、薄荷、豆豉助银花、连翘以辛散表邪，透热外出;桔梗、甘草、牛蒡子轻宣肺气。若内热转甚，身热、恶寒不显，咳痰黄稠，口干者，酌加石膏、黄芩、鱼腥草以清肺泄热。痰热蕴肺，咳甚痰多，配杏仁、浙贝母、桑白皮、冬瓜仁、枇杷叶肃肺化痰。肺气不利，胸痛，呼吸不畅者，配瓜蒌皮、郁金宽胸理气。

2.成痈期

证候：身热转甚，时时振寒，继则壮热不寒，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。

治法：清肺化瘀消痈。

方药：千金苇茎汤合如金解毒散。

千金苇茎汤中用苇茎清解肺热;苡仁、冬瓜仁化浊祛痰;桃仁活血化瘀，全方共奏化痰泄热，通瘀散结消痈之功。如金解毒散中用黄芩、黄连、山栀、黄柏降火解毒;甘草、桔梗解毒祛痰，宣肺散结以消痈。两方合用则具清热解毒，化浊祛痰，活血散瘀之功。解痰、瘀、热毒之壅滞，以散结消痈。另可酌加银花、蒲公英、紫花地丁、鱼腥草、败酱草等以加强清热解毒。大便秘结者加大黄通腑泻热。热毒瘀结，咯脓浊痰，腥臭味甚者，可合犀黄丸以解毒化瘀。咳痰黄稠，酌配桑白皮、瓜蒌、射干、海蛤壳以清化痰热。痰浊阻肺，咳而喘满，咳痰浓浊量多，不得平卧者，加葶苈子以泻肺排浊。胸满作痛，转侧不利者，加浙贝母、乳香、没药散结消痈。

3.溃脓期

证候：突然咯吐大量血痰，或痰如米粥，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能平卧，仍身热面赤，烦渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数或数实。

治法：排脓解毒。

方药：加味桔梗汤。

方中桔梗宣肺祛痰，排脓散结，为本方排脓之主药，用量宜大;薏苡仁、贝母、橘红化痰散结排脓;银花、甘草清热解毒;葶苈子泻肺除壅;白及凉血止血。另可加黄芩、鱼腥草、野荞麦根、败酱草、蒲公英等清肺解毒排脓。咯血酌加丹皮、山栀、蒲黄、藕节、三七等凉血化瘀止血。痈脓排泄不畅，脓液量少难出，配山甲片、皂角刺以溃痈排脓，但咯血者禁用。气虚无力排脓者，加生黄芪益气托里排脓。津伤明显，口干舌燥者，可加玄参、麦冬、花粉以养阴生津。

4.恢复期

证候：身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血渐少，臭味亦减，痰液转为清稀，或见胸胁隐痛，难以久卧，气短乏力，自汗，盗汗，低热，午后潮热，心烦，口干咽燥，面色不华，形瘦神疲，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。

治法：益气养阴清肺。

方药：沙参清肺汤合竹叶石膏汤。

方中黄芪、太子参、粳米、北沙参、麦冬等益气养阴;石膏清肺泄热;桔梗、薏苡仁、冬瓜仁、半夏等排脓祛痰消痈;白及、合欢皮止血祛腐生肌。低热可酌加功劳叶、地骨皮、白薇以清虚热。若脾虚食少便溏者，加白术、茯苓、山药补益脾气，培土生金。若邪恋正虚，咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重，反复迁延不愈，当扶正祛邪，益气养阴。

二、变症治法

肺痈的治疗，除按照初期、酿脓期、溃脓期、恢复期采取相应措施外，若在病变过程中出现变症，可通过辨证，选用变治法协同治疗。肺痈的变治法有以下六种。

1.泻肺法

肺痈表邪已解，出现咳逆上气、喘鸣、不能平卧、胸满痛、脉滑证实者，可用葶苈大枣泻肺汤，以排除肺内壅滞痰涎。

2.除顽痰法

肺痈已成，咳逆吐浊，胶痰稠黏不易咯出，但坐不得眠者，可用皂荚、菖蒲、胆星等药以除其顽痰。

3.泻肺通肠法

因肺与大肠相表里，不但肺热可下移大肠，而大肠之热亦可上移于肺。故往往肺愈热，肠愈燥，痰愈黏臭，此时用泻肺通肠法，使大便通利，肺热可以下降，脓痰渐渐减少，病势易于好转。

4.益气养阴法

服药致脓腥臭痰已除，血少痰少，而咳嗽未已，应投益气养阴之药，如人参、天冬、麦冬、五味子、生地、沙参等。水煎服。

5.清营开窍法

本病严重时，热陷心营，持续高热，咳嗽胸痛，咯血痰或脓臭痰，干呕，口燥不欲饮水，喉中痰声，心烦易怒，神志模糊不清或时时谵语，手足抽搐，面潮红，舌苔干黑芒刺，脉沉弦数。可用水牛角粉、丹皮、赤芍、生地，以清营降火，化痰开窍。如喉中有痰声，加牛黄清心丸2粒，分两次服，以清热化痰。

6.固脱救逆法

正虚阳脱，症见呼吸短促、喉中痰鸣、面色苍白、口唇发绀、指甲青紫、神识昏迷、四肢厥逆冷汗出、舌边青紫及瘀斑、脉沉细弱。此时急当益气固脱，回阳救逆。药用人参、五味子、麦冬、干姜、炙甘草、附子、煅龙骨、煅牡蛎等。

【其他治疗】

一、溃脓期

1.芦根蕺菜饮(《颜氏验方》)

新鲜芦根、新鲜鱼腥草(各)120g。先将芦根、鱼腥草洗净切碎，取芦根加水适量先煎15分钟，再加入鱼腥草，煮约5分钟，去渣。代茶频饮。民间用其治疗肺脓疡、痈疖等化脓性炎症有效。

2.清拌马齿苋(《食疗简便方》)

鲜嫩马齿苋120g，麻油、酱油、味精各适量。先将马齿苋洗净，在沸水中烫熟，取出切碎，加麻油、酱油、味精拌匀。佐餐食之。能消痈肿，故善治肺痈。唯多食易引起泄泻、滑胎，故脾胃虚弱及孕妇慎用。

3.冬瓜粥(《粥谱》)

新鲜连皮冬瓜100g(或冬瓜子15g)，粳米60g。先将冬瓜洗净，切成小块，与粳米一起加水适量，煎煮成粥，或用冬瓜子煎水，去渣，加入糯米煮粥。稍温即服。

4.醋大蒜(《颜氏验方》)

紫皮大蒜10g，醋120g。先将大蒜去皮捣烂，加醋煎煮取汁。饭后一次服完。可作为治疗肺脓疡的辅助方法，唯醋对胃黏膜有刺激，故宜饭后食用。

5.黄鳝汤(《颜氏验方》)

黄鳝3条，棕树根60g，皂角刺、地丁草各30g，大蒜60g。先将黄鳝切去尾巴，放入砂锅内，加冷水任其游动，并取小火煮至黄鳝肉烂时，加入棕树根、皂角刺，煮一二沸，再加大蒜、地丁草，煮至大蒜熟烂，取汁饮服。适用于肺脓疡日久不愈，身体虚弱者。

二、恢复期

1.煲猪肺(《颜氏验方》)

猪肺1个，生苡仁120g，酱油适量。先将猪肺洗净切块，与生苡仁一起加水适量煲熟，佐餐食用。可以蘸酱油吃，但不宜用盐。猪肺味甘性微寒，清补肺脏，多用于肺脏因热邪而致的肺痈、久咳不止等。民间用猪肺治肺痈均配以排脓之中药同煮，或佐以青萝卜，或加以苍耳草、山楂、诃子等，其效也佳。

2.南瓜炖牛肉(《岭南草药志》)

南瓜500g，精瘦牛肉250g，生姜25g，食盐、味精适量。先将南瓜去皮切块备用，取牛肉、生姜洗净切片，加水适量，清炖至八成熟，加入南瓜同炖熟烂，再加食盐、味精调味。分顿佐餐食之。牛肉甘温，专补脾胃之气，而人之气血津液皆由脾胃化生，补脾胃则能益五脏，养精血，增强体质。故古人有“牛肉补气，功同黄芪”之说。

3.金鲤汤(《医宗金鉴》)

金色活鲤鱼1尾(约120g重)，川贝母6g，童便适量。先将鲤鱼去鳞，并剖去肚肠，将贝母研成细粉掺在鱼肚内线扎之，取童子(吃奶的孩子)便半大碗，将鱼浸童便内，小火炖煮，鱼眼突出为度，少顷取出，去骨，取肉浸入童便内炖熟。肉与童便一日分2～3次服完。《神农本草经》将鲤鱼列为上品，功擅补气健脾，配以童便清热解毒，乃固本清源之法。

4.地骨皮煮猪蹄(《颜氏验方》)

地骨皮120g，猪蹄1只。先将地骨皮洗净切碎，与猪蹄一起加水适量，煎煮至猪蹄肉烂为度。吃肉喝汤。猪蹄味咸性微寒，通经络而能下乳汁，解热毒而能治痈肿。民间用猪蹄汤外洗痈疽、疮及顽固性疮口不愈合者极为有效，内服也有类似作用。地骨皮系杞子之根皮，善清肺热，与猪蹄同煮有协同效果。

【转归及预后】

本病的转归与预后，与热毒的轻重、体质的强弱、诊治是否及时恰当等因素有关。凡能早期确诊，及时治疗，在初期即可截断病势的发展而不致酿成肺痈;若在成痈初期即得到清解消散，则病情较轻，疗程较短;凡老人、儿童、体弱和饮酒成癖者患本病，因正气虚弱或肺有郁热，须防其病情迁延不愈或发生变证。一般情况下，本病是按照初期、成痈期、溃脓期和恢复期的病势发展规律进行转归，溃脓期是病情顺逆的转折期，其关键在于脓液能否通畅排出。凡脓得畅泄，脓血稀而渐少，臭味转淡，胸胁痛渐减，坐卧如常，身热随脓泄而降，溃后精神渐振，食欲增加，脉象渐静，病势为顺;脓血排泄不畅，臭味如败卵，腥臭异常，气喘鼻煽，胸痛不减，坐卧不安，声音嘎哑，身热不退，饮食少进，精神疲乏，脉短涩或弦急，病势为逆。溃脓阶段若发生大量咯血，应警惕血块阻塞气道，或气随血脱的危象，发生时当按照“血证”治疗，采取相应的急救措施。如脓溃后流入胸腔，是为恶候。此外，如迁延转为慢性，有手术指征者，可请外科处理。

【预防与调护】

平素体虚或原有其他慢性疾患者，肺卫不固，易感外邪，当注意寒温适度，起居有节，以防受邪致病;并禁烟酒及辛辣刺激食物，以免燥热伤肺。一旦发病，则当及早治疗，力求在未成痈前得到消散，或减轻病情。

应做到安静卧床休息，每天观察体温、脉象的变化，观察痰与脓的色、质、量、味的改变。注意室温的调节，做好防寒保暖，以防复感。在溃脓期可根据肺部病位，予以体位引流;如见大量咯血，应警惕血块阻塞气道。

【临诊经验】

一、初期重视清肺泻肝通腑

1.清肺热

肺痈初起，其病理特点为风热所伤，表卫受邪，邪热郁肺，正邪交争。其表现多为发热恶寒、咳嗽胸痛、咳时尤甚、呼吸不利、喘促等明显的肺系症状，此时最易与一般的风热感冒相混。二者的鉴别在于肺痈虽有恶寒但发热较重，多在39℃以上，呈高热或过高热，呼吸道症状与发热多同时并见，此时可投清热泻肺之剂，如蒲公英、鱼腥草、连翘、鹿衔草、开金锁、黄芩等为必用之品，多能明显缓解病势，缩短发热时间。如治疗得当，肺内病灶能得以吸收消散，截断病情发展。

2.通肠腑

此期应注意保持大便通畅，如兼见大便秘结、口渴欲饮，亦可用大黄、芒硝，并重用瓜蒌清泻肠道，以解肺热。热散则肉不腐，痈难成。

3.泻肝火

肺痈初起，邪热郁久生痰化火，咳喘胸满，痰中带血，脉浮数。“痈者壅也”，痰得气壅而化火，当在清肺药中加泻肝疏理之品，如桑白皮、地骨皮、柴胡等;也可宗泻白散(《证治准绳》)，主治肺痈初起，咳喘胸满，唾涎沫，脉浮数。处方：桑白皮、地骨皮、甘草、浙贝母、紫菀、桔梗、当归、瓜蒌仁(各)6g，生姜3片。用散剂、汤剂均可。

二、中期不忘凉血排脓消痈

1.凉血

若病势进一步入里，热毒内盛，则伤及营血;临证多见壮热汗出，胸闷气急，烦躁不安，咳吐黏痰或脓血痰，多有腥臭，口燥咽干，舌红苔黄腻，脉滑数。其治疗重点当为清热解毒，清一分热邪可保一分肺气，但若能在清解热毒的同时配伍凉血之品，如生地黄、牡丹皮、栀子、赤芍等，多能较快控制热势。高热或过高热者当以水牛角粉为佳，或选温病“三宝”疗效可倍增。成痈期的关键是尽快控制热势。症见咯脓血痰乃因热入血分，血败肉腐，肺络灼伤，血热妄行之故。故凉血药的应用有利于较快控制热势，减少出血。

2.排脓

排脓法主要用于成痈化脓期。

(1)消肿排脓：选用穿山甲软坚散结，消肿溃痈，止痛排脓，可使肿毒未成即消，已成即溃，用于治痈肿初起，或脓成不溃;选用皂角刺溃散痈疽，消肿排脓，为痈疽、疔肿未溃之神药，治痈肿初起或脓成不溃。

(2)祛痰排脓：选用桔梗，入肺经气分，清肺热，善开宣肺气，祛痰作用强，祛痰排脓血，治肺痈咳吐脓血。瓜蒌壳，宽胸利膈，清热散结排脓，消痈肿疮毒，用于肺痈肿痛但未成脓者。

(3)清热化湿排脓：薏苡仁，善清肺中之热，下利肠胃之湿，清热排脓消痈;冬瓜仁，清热化痰，利湿排脓，散热毒痈肿。

(4)托脓生肌排脓：托脓，主要用于溃脓期，如气虚而无力排脓者可配合托脓法，常用托脓药如生黄芪。在正气不足，排脓不尽者，加用生黄芪，有时可助金托邪。气能生血，血充则肉长，黄芪能温养脾胃而生长肌肉，补中益元气而托疮毒，排脓止痛，治气血不足，疮痈内陷，脓成不溃，或破溃后久不收口等。但在毒盛正不虚的情况下，不可滥用托脓法，否则不但无益反使病势加剧，而犯“实实”之戒。

3.消痈

消痈排脓喜用《千金方》苇茎汤加减，除外，还常选用以下方法：

(1)消痈散结：选用连翘，透热解毒，清火散结，能消痈毒;蒲公英，长于清热解毒，溃坚散结消肿;蚤休，苦泄凉血，清解郁热，解毒消肿，专理痈毒。

(2)凉血消痈：丹皮，苦寒色赤入血分，清热凉血，泻血行血化瘀疗痈疮。

(3)清热消痈：芦根，性凉善清肺热，能理肺气，专治肺痈咳吐腥臭脓痰。

(4)解毒消痈：鱼腥草，辛散而行，性寒清热解毒，长于清肺热，消痈退肿，善疗肺痈，为治痰热壅肺，发为肺痈吐脓血之要药。红藤，清热解毒，活血止痛，消痈散结。

(5)活血消痈：桃仁，破诸经之血瘀，专治血结，去血中之坚，活血消痈。

三、后期兼顾扶正

切忌单纯补益，以致邪留不去，而使病情缠绵难愈。

1.兼顾健脾化痰

肺痈后期黄黏痰转白稀痰，迁延不愈伴乏力、纳呆、便溏，先生常兼用六君子汤等以健脾化痰。

2.兼顾益气养阴

肺痈乃热病，后期伤阴耗气，重在清养补肺，有利于生肌，促进痈疡愈合。方选《重楼玉钥》的养阴清肺汤或用沙参麦冬汤加减。先生自拟三参养肺汤：太子参、玄参、沙参、黄芪、胡颓叶、海蛤壳等养阴清肺，治疗肺痈后期证属气阴两虚患者。

四、验案举例

例1：杨某，男，44岁。

初诊：2001年8月14日。

主诉：咳嗽，发热，胸痛两月余。

病史：两个月前从高处坠地，脾破裂手术。术后发热不退，摄片诊断为脓气胸，在外院引流1800ml脓液并抗菌治疗，病情未控制。痰培养真菌生长，建议手术。患者不愿接受手术而来诊。刻前稍咳嗽，深呼吸则左胸牵掣疼痛，气急，怕冷，纳差，大便调，夜寐安。

舌脉：舌质红，苔薄黄腻。脉弦滑。

辨证：痰热壅肺，气血不和。

治则：清肺排脓，理气通络。

处方：川楝子9g，鹿衔草18g，黄芩18g，连翘12g，平地木30g，功劳叶15g，炒延胡索9g，广郁金9g，夏枯草9g，柴胡9g，前胡9g，赤芍药18g，白芍药18g，野荞麦根9g，薤白头9g，徐长卿15g，焦六曲9g，谷芽9g，麦芽9g，炙鸡内金4.5g。7帖

二诊：2001年8月20日。

胃纳好转，咳嗽稍胸痛，大便溏。舌质红，苔薄黄，脉弦滑。

拟前法，原方加蚤休9g。14帖。

三诊：2001年9月3日。

胃纳好，已经能够登四楼无气急，胸部仍然胀痛。舌质红，苔薄黄，脉弦滑。继续清肺通络治疗。

处方：黄芩18g，连翘12g，全瓜蒌12g，薤白头9g，川楝子9g，炒延胡索9g，徐长卿15g，蚤休9g，半边莲15g，鹿衔草18g，夏枯草12g，焦六曲9g，谷芽9g，麦芽9g，炙鸡内金4.5g，荆芥炭9g，防风炭9g，怀山药12g。14帖

四诊：2001年9月17日。

两日前外感，左胸胀闷，乏力，咳嗽，咳痰色白量少，怕冷，纳便调。舌质红，苔薄白腻，脉弦滑。肺热渐去，脾虚失运。治拟健脾化痰，清肺和胃。

处方：柴胡9g，前胡9g，赤芍药18g，白芍药18g，川楝子9g，炒延胡索9g，脱力草18g，开金锁15g，冬瓜仁9g，青皮9g，陈皮9g，姜半夏9g，焦六曲9g，谷麦芽(各)9g，炙鸡内金4.5g，嫩射干9g，胡颓叶9g，怀山药12g。21帖

五诊：2001年10月22日。

腰酸，胸部刺痛，大便溏薄，腹中肠鸣，夜寐易醒。此乃病久脾胃渐虚，兼有寒热互结，气壅湿聚，形成本虚标实之虚实夹杂之证。治拟健脾祛风，行气化湿，兼调心脾。

处方：怀山药12g，荆芥9g，防风9g，炒延胡索9g，川楝子9g，柴胡9g，前胡9g，赤芍药18g，白芍药18g，藿香9g，佩兰9g，黄芩18g，连翘12g，淮小麦30g，炙甘草9g，合欢皮9g，大枣5枚，女贞子12g，杜仲9g。14帖

六诊：2001年11月5日。

左胸仍有牵拉不适感，神疲乏力，腹部冷痛，肠鸣即泻，腰膝酸软，夜寐易醒。舌质淡红，苔薄白腻，脉细滑。证属脾肾两虚。久病之后，脾失温煦，运化无权而成泻泄。脾虚及肾，阴寒较甚，气机不利，则见腹部冷痛、肠鸣即泻、腰膝酸软等症。治拟健脾补肾，行气化湿，兼调心脾。

处方：青皮9g，陈皮9g，姜半夏9g，川楝子12g，炒延胡索9g，苍术12g，白术12g，猪苓12g，茯苓12g，薏苡仁18g，藿香9g，佩兰9g，怀山药12g，荆芥炭9g，防风炭9g，女贞子12g，杜仲9g，淮小麦30g，炙甘草9g，大枣5枚。14帖

七诊：2001年11月19日。

左侧胸痛时有，神疲乏力，胃纳不馨，腹冷腰酸，大便溏薄。舌质淡红，苔薄腻，脉细滑。脉症基本同前，治疗中当加强温肾之品，如补骨脂、巴戟天等配合四君加怀山药、薏苡仁，标本兼顾，阴阳并举。

处方：党参12g，云茯苓12g，苍白术(各)12g，荆芥炭9g，防风炭9g，柴胡9g，前胡9g，川楝子9g，炒延胡索9g，玄参12g，沙参9g，女贞子12g，杜仲9g，补骨脂12g，全瓜蒌12g，怀山药12g，芡实12g，薏苡仁18g，巴戟天9g，炙甘草9g。14帖

八诊：2001年12月3日。

左侧胸痛逐渐好转，神疲乏力，胃纳渐馨，大便软，每日一行，夜寐渐安。11月21日胸片示左侧脓胸已经吸收。舌质红，苔根薄腻，脉细弦。拟健脾疏肝，理气通络。

处方：柴胡9g，前胡9g，赤芍药18g，白芍药18g，川楝子9g，淮小麦30g，炙甘草9g，炒酸枣仁9g，牡丹皮9g，川芎9g，石菖蒲9g，苍术12g，白术12g，焦六曲9g，谷芽9g，麦芽9g，炙鸡内金4.5g，薏苡仁18g，全瓜蒌12g，薤白头9g。14帖

随访：继续健脾补肾，理气通络。调理半年后，摄胸片示两肺纹理正常，左侧肋膈角钝，余无异常。

按：虽然传统中医中没有脓胸的病名，但《千金方》中有“师曰假令脓在胸中者为肺痈，其脉数，咳吐有脓血，设脓未成，其脉自紧数，紧去但数，脓为已成也”的相关论述。根据辨证，治疗参照肺痈病。与传统意义上的肺痈不同，该患者并非由于体虚外感，邪传入内，痰瘀蕴结成脓，而是外伤引起，因此从一开始就表现为肺热壅盛，痰热蕴结，而正气旺盛，同时由于外伤导致肺络不畅，邪留胁下，痰热壅结，又用大量抗生素及激素等治疗，脾胃受损，日久及肾，形成邪实正虚的局面。从胸腔引流物可以明确脓液已成，大量抗菌治疗无效当责之络气不通，邪无出路。《医门法律》所谓“人身热郁于内，气血凝滞蒸其津液，结而为痰，皆火之变现也”。“清热必须涤其壅塞”，先生以川楝子、炒延胡索组成的金铃子散加开金锁为基本用方，整个治疗过程分清肺热、健脾运、益肾气三个阶段，取得了良好的疗效。

例2：颜某，男，29岁。

初诊：1998年11月30日。

主诉：咳嗽咯黄痰三个多月。

病史：三个月前因高热，咳嗽，吐黄脓痰，伴胸闷而住院。胸片示右肺脓疡、支气管胸膜瘘。用多种抗生素治疗，热退咳减，但咯吐黄痰仍甚，纳便均调，口干喜饮，睡眠尚安，胸痛时作。

舌脉：舌红，苔黄腻，脉细滑。

辨证：痰热内恋，肺气已耗。

治则：清肺化痰，益气托脓。

处方：鹿衔草18g，黄芩18g，连翘9g，仙鹤草30g，野荞麦根30g，佛耳草9g，徐长卿30g，黄芪15g，防风9g，白术15g，夏枯草30g，谷芽12g，麦芽18g。14帖

医嘱：忌食生冷辛辣海鲜之品，预防感冒。

二诊：1998年12月14日。

药后两周咳痰仍作，且痰中夹血，量中等，右下胸痛，舌边红，苔黄腻，脉小滑。再拟清肺化痰法。原方加野菊花15g，鱼腥草15g，蚤休9g。14帖。

三诊：1998年12月28日。

药后痰中带血，喉有痰鸣，苔薄腻，脉滑。胸片示右肺中叶脓疡吸收好转。

上方黄芪改30g。14帖。

四诊：1999年1月12日。

咯血已止，胸痛亦缓，黄痰减少，苔薄腻，脉小滑。乃拟清肺化痰，益气排毒。

处方：鹿衔草18g，黄芩18g，连翘9g，白前9g，前胡30g，薏苡仁30g，谷芽15g，麦芽15g。14帖

五诊：1999年1月26日。

诉痰明显减少，黄痰已无，一般情况好，口干喜饮，二便调，舌苔薄腻，脉小滑。再拟清肺化痰，益气养阴。

处方：鹿衔草18g，黄芩18g，平地木30g，夏枯草30g，败酱草18g，黄芪30g，防风9g，半边莲30g，白术15g，南沙参15g，北沙参15g，玄参12g，石斛12g，茅根30g，芦根30g，生甘草9g。14帖

随访：上方加减续服2个月，病情基本痊愈。

例3：金某，女，36岁。

初诊：1997年8月30日。

主诉：咳嗽断续三年，加重半年。

病史：频繁咳嗽，断续三年未愈。发作时间长短不一，与气候无明显关系，伴胸闷。抗生素治疗稍能缓解，但未根治。近半年咳嗽频繁加剧，经中西医多方治疗病情如故。胸片诊断为右支气管化脓性炎症伴右上肺感染性化脓性肺不张。支气管纤维镜检查示见右肺支气管大量白色坏死物附着，曾住院治疗症状无改善。求诊时：咳嗽频作，咳时小便失禁，痰少咽痒，咳痰不畅，胸部疼痛，口干且苦，不欲饮食，精神疲惫，纳可，大便偏干。检体：神清，气平。心率86次/分，律齐。两肺呼吸音粗，右肺闻及湿啰音。

舌脉：舌红，苔薄黄，脉细弦数。

辨证：痰蕴热结，肺气失宣，肝气上逆，内外合邪。

治则：化痰排脓，宣肺止咳，平肝活血。

处方：柴胡9g，前胡9g，赤芍18g，白芍18g，川芎9g，蚤休9g，平地木30g，桔梗9g，紫菀9g，桃仁9g，杏仁9g，陈皮9g，款冬花12g，车前子12g，江剪刀草30g，黄芩18g，半边莲30g。 7帖

医嘱：忌食生冷辛辣海鲜之品，预防感冒。

二诊：1997年9月6日。

药后咳嗽减轻，胸部闷痛，舌红，苔薄黄干，脉细弦数，右肺闻及湿啰音。乃宗上法，参入宽胸理气之品。

上方加徐长卿12g，川楝子12g。14帖。

三诊：1997年9月20日。

咳嗽渐止，胸痛亦缓，精神转佳，右肺闻及湿啰音，舌红，苔薄黄少津，脉弦细。乃拟上方加益肾养阴之品。

处方：柴胡9g，前胡9g，赤芍18g，白芍18g，川芎9g，蚤休9g，芦根30g，野荞麦根30g，冬瓜子9g，桑椹子9g，桑寄生12g，桑白皮9g，杜仲9g，补骨脂9g，黄芩18g，谷芽18g，麦芽18g。14帖

随访：一个月后气管纤维镜示右侧化脓性支气管炎明显好转。继以清肺化痰，理气健脾之法调治三个月而愈。

【各家经验】

一、洪广祥诊治经验

肺痈病位在肺，热郁是形成痰热瘀阻，化腐成脓的病理基础。临床表现以邪热盛实的证候为主，但脓疡溃后，或病势迁延，又可出现气阴耗伤，或正虚邪恋之象。因此，肺痈的治疗，要突出清热、排脓，其中清热法尤为重要，贯穿肺痈治疗全过程。治疗中再辅以化瘀、扶正，常起事半功倍之效。

1.清热

清热是肺痈基本治法。可分为清宣与清泄两个方面。①清宣，即清热宣肺，主要用于肺痈初期。临床症见：咳嗽，咯白色黏沫痰，痰量由少渐多，胸痛，咳时尤甚，口干鼻燥，苔薄黄，脉浮数而滑。方用自拟清宣汤：生麻黄10g，桔梗10g，鱼腥草50g(后下)，金银花30g，连翘15g，生甘草10g。如寒热交作，加北柴胡10g，黄芩10g以调和寒热;胸痛明显，加郁金15g，瓜蒌皮10g以宽胸止痛;内热渐甚，加生石膏20g(先煎)，炒黄芩10g以清泄里热;咳痰不畅，加浙贝母10g，远志10g以豁痰。方中麻黄是关键药之一，一取其宣肺而泄邪热，是“火郁发之”之义;其与清热药配伍，还可起到防止寒凉药物郁遏肺气之弊，有利于邪热消散。②清泄，即清泄肺热，主要用于肺痈成脓期及溃脓期的热毒壅盛阶段。临床症见：身热甚，咳嗽气急，咳吐脓痰，胸闷作痛，转侧不利，苔黄腻，脉滑数。用药常选用效大力专泄热之品。方用自拟泄热解毒汤：鱼腥草50g(后下)，野菊花15g，败酱草15g，生大黄10g(后下)，虎杖15g，蒲公英30g，黄芩10g。寒热交作者，加北柴胡20g以解热;胸闷气急甚者，加葶苈子10g，桑白皮15g以泄肺除壅。本组方药寒凉，易伤脾胃，必要时，可酌加健脾和胃之品，如陈皮、白术等。

2.排脓

排脓法主要用于成痈化脓期。影响肺脓疡疗效的主要原因是排脓不畅，所以有脓必排是治疗本病的重要原则。排脓方法有三：一为透脓，用于脓毒壅盛而排脓不畅者。他在辨证用药的前提下，常重用穿山甲15～20g，皂角刺15g，金荞麦根30～50g，桔梗15～30g，以加大穿透排脓的力度。二为清脓，即清除脓液之意，是本病排脓常规治法，目的是加速脓液的清除，以缩短疗程，促进愈合。常用清脓药如薏苡仁30g，冬瓜仁30g，桔梗30g，浙贝母15g，瓜蒌皮15g，桃仁10g等以清除脓液。三为托脓，主要用于溃脓期，如气虚而无力排脓者可配合托脓法。常用托脓药如生黄芪30g，党参30g，或太子参30g，棉花根30g，以益气托脓。但在毒盛正不虚的情况下，不可施用托脓法，否则不但无益反使病势加剧，而犯“实实”之戒。

3.化瘀

肺痈病机为热郁血瘀。在肺痈成脓及溃脓期，清热及排脓法中辅以化瘀之品，常见显效。洪氏认为，化瘀可改善肺部缺氧，促进血流通畅和脓液的排出，从而有利于炎症的吸收和痈脓的消散。常选用牡丹皮10g，赤芍15～30g，鬼箭羽15g，红藤30g，桃仁10g，郁金10～15g，三七3～6g等化瘀之品。但对出血量多者，又不宜使用，可改投生蒲黄、花蕊石、三七、茜草、藕节等既能活血又能止血之品。

4.扶正

扶正法主要适用于肺痈恢复期，或病情迁延，邪恋正虚者。肺脓疡见虚证，多以气阴两虚为主。重在清养补肺，但不可忽视补脾，因脾为肺之母，补脾能助肺益气，有利于补肺生肌，促进痈疡愈合。方选养阴清肺汤合沙参麦冬汤化裁：北沙参20g，麦冬10g，生黄芪30g，百合30g，山药20g，薏苡仁20g，冬瓜仁20g，白及30g，桔梗15g，生甘草10g。如有低热，加十大功劳叶、地骨皮;咳嗽重者，加平地木、百部;纳差者，加鸡内金、白蔻仁;胸闷痛者，加郁金、瓜蒌皮。对于溃疡后脓液一度清稀而复转臭浊，或腥臭脓血迁延日久，反复不尽，时轻时重，此为邪恋正虚，脓毒未尽，虚实错杂，仍须配合清热、排脓药，切忌单纯补益，以致邪留不去，而使病情缠绵难愈。

二、叶景华诊治经验

叶氏认为肺痈主要是由于感受风热外邪，邪郁于肺，瘀阻肺络，壅塞不通，以致燔灼肺叶，蕴蒸腐败酿成脓肿。提出清热解毒、祛痰排脓是治疗肺痈的主要方法。他将本病分为两个阶段。

第一阶段为肺脓肿发展阶段，表现为邪毒热盛，脓痰壅滞，以发热咳嗽、胸痛、咯吐有臭气脓样痰。实验室检查有白细胞升高，血沉加快。X线检查肺部炎性病变明显，并有空洞及液平为主要特征。治拟清热解毒、祛痰排脓，自拟复方鱼桔汤。药用鱼腥草、金银花、鲜芦根、苡仁、冬瓜仁(各)30g，桔梗、黄芩各15g，黄连、桃仁、象贝母(各)10g，生甘草5g。

第二阶段为肺脓肿后期，邪势略却，溃久正气虚弱，临床表现低热、咳嗽痰少或无臭痰、胸痛减轻。X线检查肺部炎性尚未消散，有空洞或少量液平。治拟扶正祛邪并进，清热解毒、益气养肺，用复方鱼桔汤加黄芪、合欢皮(各)30g，孩儿参、北沙参(各)15g，来促进正气恢复，肺部炎症彻底消散，空洞闭合而愈。

病变虽集中表现在肺部，但其全身亦有反应。所以本病辨治，既要重视局部病变，又要照顾全身正气的盛衰，尤其是对长期应用抗生素治疗，病情未能控制，已出现正虚邪盛表现时，每每扶正祛邪并进。一方面扶助正气，使机体恢复祛邪外出之力;另一方面清热解毒、化瘀排脓，以助正气祛邪外出之功。治疗期间，强调重病宜用重剂，否则病重药轻，不易见效。关于桔梗用量偏大(15g)，通过临床观察，未见有恶心呕吐等副作用，且桔梗含有皂素，能够起到祛痰排脓的作用。服药后咳嗽增剧，随之咳出大量脓痰后，体温亦很快下降，病情得到控制。

三、张炳秀诊治经验

张氏认为痈者，壅也。肺痈的治疗必须重视痰瘀，自拟清肺消瘀汤基本方：绵黄芪15g，生苡仁、败酱草、鱼腥草(各)30g，怀山药12g，荆三棱、蓬莪术、制半夏、广陈皮、玉桔梗(各)10g，共奏清热解毒，消瘀破癥，祛痰排脓之效。用该方治疗肺痈，一般一个疗程(15天)即可收效，随着临床诸症的逐步缓解，效不更方，守原方追服1～2个疗程。若病程中出现发热不退，属热毒炽盛者，可加黄芩、黄连以加强清热解毒之力;痰清稀，伴畏寒肢冷者，酌加熟附片、苏子、白芥子等以振奋阳气，匡扶阳虚之质，涤痰外出;咯血多，甚至成口者，另加三七粉冲服，以理血止血;痰黄稠咯出不爽者，加冬瓜仁、贝母等，亦可将桔梗用量增至15～20g为用。此外，本病的饮食调治不容忽视，尤其在病程后期，患者易出现肺阴亏虚症状，应以百合粥辅佐调理，对本病预后大有裨益。

四、赵心波诊治经验

赵氏认为小儿肺脓肿多因表证未解，入里化热，灼伤肺金，肺的肃降功能失常所致。

1.热毒炽盛

可见患儿发热怕冷，咳吐脓痰带腥臭，脉数有力，舌质红绛，舌苔腻或黄垢。清肺解毒，除痰排脓。药用冬瓜仁10g，桃仁6g，浙贝母10g，苡仁12g，桔梗6g，银花10g，芦根30g，生草3g。方中桔梗、浙贝可泻肺排脓;苡仁、冬瓜仁消肿排脓;银花、桃仁清热解毒活血;芦根、甘草宣肺散邪。

2.邪减体弱

可见到身热渐退，咳嗽亦轻，仍有轻微胸痛，自觉肢倦、乏力，痰较少，但仍微有腥臭味。此时用滋阴清热，肃肺祛痰药。药用北沙参10g，白及6g，阿胶珠6g，麦冬12g，法夏5g，白芍6g，生地10g，桑皮6g。方中用阿胶、沙参、法半夏既能补肺气，又能清痰肃肺;白及、白芍有补益肺络之功;麦冬、桑皮、生地可滋润肺阴，又可化痰生液。若有阴虚低热者可加用青蒿、玉竹、银柴胡;如咳嗽重者，可加百合、橘红、瓜蒌、黄芩;如果热毒较重者加银花、蒲公英、连翘。

【现代研究进展】

肺脓疡的治疗，抗生素在控制急性炎症的作用方面比较强，能使体温较快地下降，全身中毒情况有所改善，但抗生素未具有祛痰排脓的作用。中药除了能控制急性炎症外，同时还有祛痰排脓的作用，能促使肺部脓腔内的脓痰很快地排出，而使空洞早期闭合，并能改善神疲纳呆、夜寐汗出及一般虚弱情况。临床研究也证实，中医药治疗肺痈有较大优势。

一、治法研究

陶志达认为肺痈乃大热大毒之证，不能套用一般清热解毒的常法处理。必须趁正气未衰之机，速战速决，用势专力猛之药，攻下泻热，俾邪有出路，使病可速愈。故应在清热解毒的基础上，加用大承气之类，合用葶苈大枣泻肺汤、泻白散等，以攻逐痰热，起釜底抽薪、急下存阴的作用。即使大便不干硬，也可借用。韩为琨也认为在治疗上已非一般辛凉清解轻剂所能克攻，而应用大剂量苦寒清解之品，佐以化痰利络，以直折壅结肺经热瘀之邪。在热毒炽盛，热壅血瘀，壅酿成脓之时，黄志强主张必须清热解毒，化瘀排脓双管齐下。若热势燎原，病情重笃，张沛虬主张清热解毒剂应每日用2剂，日服6次。但洪广祥提出，在肺痈初期，相当于化脓性肺炎阶段，用药不宜过于寒凉，以防肺气郁遏，邪热伏闭，迁延不解。贝淑英认为肺痈后期，尤其在大量脓痰排出之后，需选用益气养阴剂，扶正气，清余热。但补肺气不宜过用甘温，以防助热伤阴，养肺阴不宜过用滋腻，以防碍胃气。本病不宜补之过早，必须在热退、咳减、痰少，且有虚象时，才适当用补，以防余热留恋，延长病期。

二、方药研究

金卫平以鱼腥草、半枝莲、生黄芩、金银花、半边莲、桔梗、枳壳、生苡仁、桃仁加减治愈胰腺脓肿热毒上逆之肺痈及颈部肿块邪毒转移之肺痈各1例。认为除风伤皮毛、热伤血脉、风热袭肺、痰热毒盛为肺痈常见病因外，转移性肺痈则以热毒传肺、正不胜邪为主要病因。治疗上清热解毒为肺痈的基本治法，应贯穿肺痈治疗之始终，化痰排脓为成痈脓溃之时的兼治之法，脓尽则可适当加用甘寒养阴之品以养阴扶正，促使脓腔闭合。借助X线检查，一直到病灶吸收消散后方可撤药。

贝淑英以千金苇茎汤为主，再加鱼腥草、金荞麦、桔梗、连翘、浙贝母为基本方，治疗16例肺脓疡住院患者，效果较满意。

刘远坝对肺脓肿急性期，用金银花、蒲公英、鱼腥草、花粉、桔梗、浙贝母、赤芍、归尾、乳香、没药、炮山甲、皂刺、防风、白芷;同时加用抗生素。后期热毒症状已除，用生黄芪、薏苡仁、太子参、花粉、金银花、茯苓、桔梗、瓜蒌仁、川贝母、当归、生甘草;停用抗生素或改为间断使用抗生素。结果：20例中临床治愈19例，退热时间平均5.8天，疼痛消失时间平均4.2天，X线检查透光区或液平面消失时间平均16天。

张沛虬中西医结合治疗肺脓疡110例，中药用鲜苇茎、鱼腥草、冬瓜仁、薏苡仁、炒桃仁、桔梗、黄芩、生甘草。初起寒战高热、血象较高者，加银花、连翘;胸痛、咳嗽吐脓痰较多者，加瓜蒌仁、川贝;久病体弱者酌加党参、黄芪。西医采用体位引流排脓、输液等。结果：痊愈68例，好转29例，无效13例，总有效率88.18%。

活血化瘀法与清热解毒法的有机结合，对提高本病的疗效很有裨益。如杨建廷用当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、桔梗、冬瓜仁、车前子、半枝莲、黄芩、黄连、蒲公英、紫花地丁为基本方，共治11例，结果：治愈10例。石学波用三仁化瘀汤(桃仁、金银花、连翘、杏仁、黄芩、川贝、甘草、薏苡仁、鱼腥草、白茅根、桔梗、丹皮)随症加减，治疗经用抗生素无效的8例慢性肺脓肿，服药14～42剂，全部获愈。

若虚实兼夹，可在清热解毒、化瘀排脓的方中佐以扶正之品。周端求用银芩参茜桔甘汤(银花、蒲公英、黄芩、党参、玄参、天花粉、茜草、甘草、桔梗)随证加减，治疗肺脓肿(溃脓期)76例。结果：痊愈73例，好转2例，无效1例，总有效率为98.69%。南通市中医院采用成氏家传治肺痈之金荞麦，经临床验证达千余例，疗效满意。中国医学科学院药物研究所提取金荞麦主要成分——黄烷醇，制成片剂，每服5片，每日3次;同时还制成浸膏片，每片含生药1.5g，每服5片，每日3次。两者效果大致相同，患者在服药后每见咳痰增多，由于脓痰大量排出，热挫纳增，空洞也随之缩小，液平消失，病灶逐步吸收而痊愈。朱学在金荞麦中提取主要成分双聚原矢车菊苷元制成的金荞麦2号片，每次2～5片，每日3次连服1～3月，治疗肺脓肿49例。结果：痊愈39例，好转6例，无效4例。

黄志强认为鲜芦根对本病的治疗有特殊之效，用量宜重，以新鲜多汁者为佳，干则少效。土茯苓善于搜剔痰瘀之蕴毒，治疗本病亦有良效。大青叶对肺中热毒的清解乃在诸药之上，宜首选。

张沛虬多年来用民间的单方草药治疗本病，疗效极好。例如以鲜鱼腥草100g，捣烂取汁，用热豆浆冲服，每日2次。在初服时可有泛恶感觉，但能促使排出大量脓痰，症状亦随之改变。

【结语】

本病的特征是发热、咳嗽、胸痛、咳吐大量脓血痰。其形成由外感风热或风寒化热，或痰热素盛，或内外合邪。总之为热壅于肺不得泄，以致蒸液成痰，热壅血瘀，肉腐血败，成痈化脓。一般要经历初期、成痈期、溃脓期和恢复期四个阶段，每期的病理又各有重点，故辨证重点在分清病期。病理性质属实属热，治疗以清热散结，解毒排脓为原则。力争将病变控制在成脓以前，以大剂清肺消痈之品消散之。若已成脓又当解毒排脓，使脓疡易溃，脓血易引流。在恢复期应清养并举，既不能继续大剂清热解毒以伤正，又不能单纯补益而敛邪;若邪敛正虚，则应扶正祛邪。而清热法要贯穿治疗的全过程，务求邪去正复为要。若见恶候或慢性迁延，应请西医外科会诊治疗。

肺脓肿是由于机体感染病原体后，在病原体数量多，毒力强或者是人体自身免疫力较低时导致肺组织化脓性炎症，继而发生坏死、液化，最后形成脓腔。病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌，这其中厌氧菌最为常见，占90%。常见的其他病原体包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌等。大肠埃希菌和流感嗜血杆菌可引起坏死性肺炎。肺脓肿包括吸入性肺脓肿、血源性肺脓肿和继发性肺脓肿等 。

1. 吸入性肺脓肿：病原体经口、鼻吸入，正常情况下人体自身可清除掉吸入的病原体，但当醉酒、受凉或患有某些疾病导致机体免疫力下降时，病原体则不能合理清除而致病。此外还可由于鼻窦炎、牙槽脓肿等脓性分泌物被吸入致病。
2. 血源性肺脓肿：由于皮肤外伤感染、疖、中耳炎等疾病，在患病部位的菌栓经过血液运载到了肺组织而致病。
3. 继发性肺脓肿：指由于肺炎、支气管扩张、肺结核、肺癌等疾病进一步引起的肺脓肿。

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