哪种药治疗风湿最好,哪种药治疗风湿效果最好

指导医师：哈尔滨滨江痛风风湿医院副主任医师代绍

备注：文章当中所有出现的药物名称，均需要在专业医师的指导下服用，擅自服用药物导致的一切后果，患者本人自负！

我们先来看一下药物疗法中所要用到的药物吧。治疗类风湿性关节炎的药物只要有：抑制已出现的疼痛和炎症的非甾体抗炎药，直接作用于免疫异常这一疾病元凶的传统DMARDs，以及药效强大的具有抗炎和免疫抑制两种功能的生物制剂。药物疗效越明显，副作用就越大。因此，比起积极的治疗，首先重视安全性的“防守治疗”一直都是主流。

但是在类风湿性关节炎患者当中，有不少在发病早期症状就发展迅速或者知道患病时就已经出现了关节损伤。在这样的情况下，曾经有不少人采取防守治疗，结果病情发展到了无法挽回的境地。因此，最近重视“进攻治疗”的医生逐渐增多，一般在疾病的早期阶段就开始使用高效药或者多种药物联用。现在药物的种类比较丰富，当出现副作用或者效果不明显时，可以及时地调整药物种类和组合。

在此，为了能够安心用药，患者本人掌握药物相关的正确知识非常重要，下面我们详细了解一下类风湿性关节炎的用药。

止痛和抗炎药物——非甾体抗炎药NSAIDs

在类风湿性关节炎的治疗中，使用最普遍的就是非甾体抗炎药NSAIDs。这种药在消炎的同时还具有解毒作用和镇痛作用，不局限于类风湿性关节炎，在其他伴随有疼痛的疾病中也被广泛使用。这里，我们在对抗非甾体抗炎药NSAIDs进行说明之前，首先来简单了解一下疼痛产生的机制吧。

疼痛也包括各种类型，大致可以分为短时间内消失的刺痛和长时间持续的钝感两种类型。类风湿性关节炎的疼痛大多情况下都属于后者。由于类风湿性关节炎的炎症引起关节及周围组织损伤，就会不断地释放引起疼痛的“发痛物质”。而且在感觉神经末梢有感受疼痛的“受体”，当发痛物质和疼痛受体结合就会感觉到疼痛。发痛物质有各种各样的类型，这种发痛物质和与炎症有着密切关系的物质——前列腺素相互反应，会加剧疼痛。此外，如果加上关节运动等物理刺激，就会进一步加剧。

根据非甾体抗炎药NSAIDs的化学构造，可以分为羧酸类和烯醇酸类（非酸性）两种类型。一般广泛使用的是羧酸类，烯醇酸类的药物抗炎效果相对弱点，而且羧酸类抗炎药还可以进一步分为几个小组。下面所列的最具有代表性的非甾体抗炎药NSAIDs的分类，标准名、商品名和主要副作用一览表。

如表所示，无论哪种药物都有各自的特点，医生应当在综合考虑患者的症状、副作用的出现方式以及生活环境等问题的基础上选择用药。比如说，“洛索洛芬”和“舒林酸”等在胃和肠基本不产生作用，而在肝脏代谢后产生作用，所以对胃黏膜的影响很小。此外，昔康类药物一天服用一次就可以了，对于繁忙患者非常方便。另外，也有阻断环氧酶2的药物“COX-2”。这种药物的特征是，在很大程度上抑制了非甾体药物对肠胃损害的副作用，作为副作用较小的镇痛剂近年来在欧美被广泛使用。

非甾体抗炎药中，除了前面介绍到的内服药，还有栓剂、膏剂和膏药等外用药。

用于栓剂不经过肠胃而通过直肠黏膜吸收，可以减轻对肠胃的损害。此外，由于药效可以迅速到达炎症部位，具有良好的时效性。不过栓剂也并非完全没有副作用，有的患者会因为直肠黏膜的刺激发生腹泻，也有患者因长期使用而发生肠胃功能紊乱。此外，随着关节功能障碍的发展，有时从肛门放入栓剂这个动作也会变得困难。这样我们就必须要先了解栓剂的优点和不足之处。

另外，膏剂和膏药通过皮肤被吸收，因此只在局部产生药效，不会影响到全身。有极少出现皮肤瘙痒和皮疹的情况，但是不必担心肠胃功能紊乱的问题。而且在抹药或者粘贴膏药时凉爽的感觉和按摩可以达到减缓疼痛的效果，均属于方便使用的药物。

此外，这些外用药物可以和内服药一起使用，特别是栓剂具有很强的时效性，在疼痛得不到缓解时或者睡觉之前可以应急使用。

对免疫系统起作用的药物——抗风湿药

抗风湿药（DMARDs）和非甾体抗炎药相比药效比较缓慢，属于慢性药物。也就是说，并不是今天吃了明天就能够显效的药。抗风湿药的效果一般会在用药1个月之后显现，有的情况下可能会在2~3个月之后显现。不过尽管非甾体类抗炎药的确可以很快见效，控制疼痛和炎症，但并不能阻止疾病的发展，比方说全身有10处关节出现症状，用药后即便总体上疼痛程度有所减轻，但疼痛的关节数并没有减少，甚至其他关节也会开始出现疼痛。

这时，抗风湿药和相关治疗方式就登场了。虽然抗风湿药比较花费时间，但是如果药效出现的话不仅可以减轻疼痛，同时10处疼痛的关节可能会减少到3处，能够有效地抑制病症向其他关节扩散。这是因为药物直接作用于炎症的起因——免疫系统，可以使病情向良好的方向发展。这一点可以通过检查的结果来验证。不仅是表示炎症程度的血沉、CRP的数值，就连和免疫异常具有密切关联的风湿因子也会得到改善。

抗风湿药有很多种，每一种药物的作用机制都不同，各有各的优缺点，依据病情变化，西部痛风风湿医院的医生也会做出不同的选择，使用单一或合并多种药物使用，最终的目的是控制作病情，让器官不再破坏且能保有它们原来的功能。

非甾体抗炎药的目的是控制已经出现的炎症，与之相对应，抗风湿药的目的在于控制疾病的根本——引起炎症的免疫异常。也就是说这完全就是治疗目的不同的两种药物，决不能因为见效慢就停止用药。根据抗风湿药对免疫的不同作用方式，可以分为免疫调节药和免疫控制药两种。这里我们分别了解一下。

①免疫调节药：类风湿性关节炎中，滑膜因为免疫异常而发生炎症，持续发展的话滑膜细胞出现增生。增生的滑膜侵蚀软骨和骨头，进而逐渐破坏关节。免疫调节药就是改善免疫异常的药，有用于免疫系统的药和抑制滑膜增生的药物。

比如柳氮磺胺吡啶，这是普遍的抗风湿药，和风湿一样作用于免疫系统，最近发现该药物对滑膜增生有很好的抑制作用；比如注射金制剂，对免疫系统和滑膜增生也同样有抑制作用，根据症状一般大多数情况下2~3个月后出现效果，在效果显现的阶段可以采取维持疗法。不管是哪一种免疫调节药，其药效和副作用都因人而异。在一定的时期内，持续服药但是不见效果或者副作用比较显著时，要向医生进行咨询，调换成其他免疫调节药或免疫抑制药。

②免疫抑制药：免疫抑制药就是具有抑制、降低正常或者非正常的免疫功能的药。目前作为免疫抑制药而被广泛使用的有不少。

比如甲氨蝶呤，能够抑制类风湿性关节炎中异常的免疫反应，是具有代表性的免疫抑制药，该药作为抗风湿药效果强大，这一点得到了很多专家的认可，但是也有一定的副作用，所以一定不要自行买药，关键是按照医嘱有计划地服用；此外，近年来在欧美也出现来氟米特的强效抗风湿药被认可，这种药比甲氨蝶呤抑制类风湿性关节炎的作用更明显，而且在抑制骨质破坏方面也有良好的效果，一般1个月或者更早显现效果的患者比较多。

但是免疫抑制药也会抑制人体的正常免疫功能，有时会引起较大的副作用。此外，无论是哪种药都具有催畸性（导致畸性的可能性），所以孕妇或者准孕妇都一定要慎重使用，千万按照医嘱正确使用。

急剧改善症状——类固醇抗炎药

能够有效、急剧改善症状的类固醇抗炎药，对于类风湿性关节炎患者来说是一种非常值得关注的药物。所谓类固醇抗炎药，是一种能够人工合成我们身体中肾上腺分泌的肾上腺皮质激素的药物，又被成为肾上腺皮质类固醇类药或者类固醇类激素。具有非常好的抗炎作用和免疫抑制作用，也有很好的抑制疼痛的效果。在开发当初，由于效果非常明显，作为特效药被广泛用于自身免疫性疾病患者。

但是，之后的研究逐渐清楚了类固醇类药物对身体的影响，如果使用不当，就会出现副作用包括情绪低落、糖尿病、呕吐和骨质变松。而且，如果突然停止用药的话，有时会出现反弹，症状进一步恶化。

因此，我们为了避开药物的副作用，在类风湿性关节炎的治疗中出现全身症状时，特别是限于同事出现血管炎和胸膜炎等情况下使用类固醇类药物。西部痛风风湿医院多年临床经验总结了新的对策，正在逐渐重视通过合理的使用方法改善症状。

类固醇药物必须在医生的指导下慎重使用，既不能因为止痛效果明显就随便加大剂量，也不能因为害怕副作用就停止用药。因此，我们看一下关于类固醇药物的一般用法。

类固醇药物中根据药效的快慢，有从缓和作用到急剧作用的各种类型。其中用于治疗类风湿性关节炎的是药效比较稳定的泼尼松、地塞米松、肾上腺皮激素等。当炎症和免疫活跃时，哪怕不出现全身的症状，为了阻止疾病的发展也会采取尽量在早期同时使用抗风湿药和类固醇类药的方法。由于抗风湿药物药效缓慢，类固醇药可以作为过渡药物。此外，不少医生为了减少非类固醇类药物的副作用，也希望通过少量的类固醇药来达到抗炎效果。当关节炎症和疼痛减轻后，要逐渐减少用药量，并逐渐停止用药。假如以后疾病复发的话，理想的做法就是少量或者短期内服用类固醇药。

类固醇药除了一般使用方法外，还有特殊的使用方法。比如当出现全身症状时，有必要大量使用类固醇药，特别是血管炎比较严重时；其次还有一种脉冲疗法，当并发风湿性胸膜炎时，可针对非常有限的患者大剂量连续使用；通常比较普遍的是向关节内注射类固醇药的关节内注射类固醇药的关节内注射疗法，是一种运用历史比较长的疗法，其副作用相对比较小，而且疗效明显，但是两次注射之间还是要有间隔；还有一种疗法是静脉注射类固醇药物，可以高效达到炎症部位，这种方法对炎症反应比较活跃时期的类风湿性关节炎比较有效。

虽然类固醇药是药效和副作用都很强的双刃剑，但是如果能够正确使用的话，并不是可怕的药物。疼痛影响到正常生活时，寻找医生商量一下关于副作用的对策，正确地使用即可。

而且类风湿性关节炎患者，只要炎症持续的话，关节就会不断受到伤害，不久就会变形。而骨骼一旦变形就再也回不到原来的样子。当非甾体类药物达不到抗炎效果时，就需要类固醇类药物的强大作用；在抗风湿药出现药效之前，要考虑到关节破坏的发展。在这样的情况下，类固醇类药可以迅速奇效，有力地控制症状，但是用药期间一定要适当休养，最好住院治疗比较妥当。

但是，必须注意的是，如果持续使用类固醇药的话就会出现副作用，这就意味着我们不能长期依赖这种药物，所以必须有其它治疗作为主打，辅助药物治疗。

抑制发炎反应与免疫调节——生物制剂

最近，取得显著发展的治疗风湿的“生物制剂”，生物制剂主要是用来抑制体内发炎反应物质，像是肿瘤坏死因子或IL-1等胞泌素的作用而发展出来的。由于它是用生物科技所研发出来的蛋白质制剂，而不是一般的药，因此把它们归类到所谓的生物制剂项中。如同DMARDs（改善病情的抗风湿药）一样，它也有免疫调节作用。一般来说，类风湿性关节炎治疗的TNF-α拮抗剂有三种，可溶性TNF-α受体融合蛋白依那西普、英夫利昔单抗和阿达木单抗。其中常用的有益赛普、类克、胸腺肽和转移因子（TF）等药物。

与其他的DMARDs最大的不同点是，它所作用的对象十分明显，且对细胞一般正常的运作并不会有影响，属于选择性的免疫抑制剂。我们发现，在类风湿性关节炎中，作为细胞活素之一的TNF引起关节幻魔的增殖，导致软骨的损害，作为治疗风湿的生物制剂而被最初开发出来就是TNF的抗体，或者是抑制TNF的受体的抗体。这些药对风湿的症状都有非常明显的效果。在欧美有相当多的医院使用。除此之外，抑制骨质损害的生物制剂和能够导致关节炎中增殖的细胞凋亡的生物制剂也都逐渐开始临床使用，这些药物至少能够治疗导致类风湿性关节炎中疼痛和肿大的罪魁祸首——滑膜炎。

比如依那西普，是由美国生物科技公司生产的生物制剂，是一种蛋白质双聚体，以基因工程技术集合肿瘤坏死因子p75接受体（TNFR）与免疫球蛋白，能够有效抑制肿瘤坏死因子（TNF）的生物活性，达到抑制发炎的效果，用来治疗类风湿性关节炎、干癣性关节炎、强直性脊柱炎等自体免疫疾病。依那西普注射液正式在我国商业上市，中度至重度活动性类风湿关节炎的成年患者对包括甲氨蝶呤（如不禁忌使用）在内的DMARDs无效时，可用依那西普与甲氨蝶呤联用治疗。已证实依那西普注射液单独使用或与甲氨蝶呤联用时，可降低X线检测相的关节损害进展率，并改善关节功能。

如果已经开始使用生物制剂类药物，或是DMARDs类药物，而想要停止类固醇药物的治疗时，必须注意：类固醇在停药阶段中，最忌讳的就是突然停药，因为突然停药时可能瞬间让体内的类固醇含量不足，导致类固醇戒断症候群，常会出现精神不振、恶心、呕吐、没有食欲的现象，更进一步缺乏的话会出现休克、意识混乱甚至血压下降、昏迷等，会引起生命危险的副作用。所以当开始进行一个新的药物疗程时，的确可以减少类固醇的用量，但必须在主治医师的检测下进行，一次减少部分的药量，直到完全停药。

类风湿关节炎通常需要服用的药物，包括两大类：

第一类是缓解症状的非甾体类抗炎药物以及糖皮质激素。

第二类是抗风湿缓解病情的药物，包括口服的传统抗风湿药物以及生物制剂不同的患者，根据患者的病情严重程度，以及自身的经济状况，以及是否合并其它并发症，而选择个体化的治疗方案。

患者最常规使用的方案是口服非甾体类抗炎药物以及口服传统的抗风湿药物，其中非甾体类药物包括美洛昔康，双氯芬酸钠布洛芬或者塞来昔布等，这些药物只能选择一种，叠加使用不仅不会增加疗效，还会导致胃肠道等严重的不良副作用。

如果患者服用一种药物治疗效果差，可以改为另一种药物。

第二类口服的抗风湿缓解病情药物，一般是以甲氨蝶呤为基础，在服用甲氨蝶呤基础上，患者可以联合羟氯喹或者柳氮磺胺吡啶也可以联合来氟米特，艾拉莫德或者是硫唑嘌呤等药物控制病情活动。

其他可以选择的药物就是糖皮质激素，一般建议短时期内可以小剂量应用而生物制剂，一般用于重症患者，或者是应用刚才药物治疗效果不佳的