2021年包茎的手术有哪些方法

编者按

泌尿外科学近年来新技术新进展不断涌现，临床医生面临着国内国际诊疗知识不断更新的压力，由于直接面对病人，不得不随时进行知识更新。泌尿外科医生学习联盟成立以来一直秉承赋能医护的宗旨，现将2022版《TUA泌尿科治疗指引》部分指南内容转化为简体中文版并对内容加以简单修饰，分享给各位同道，以期共同学习提高。

流行病学及分类

新生儿包茎的几率约为96%，满一岁之后约还有50%的幼儿仍然无法将包皮退下至冠状沟而露出龟头。到了3岁之后包茎的几率会降到11%左右，到了7岁包茎发生的几率更降到8%左右，而接近18岁时包茎的几率几乎只剩下1%。

所谓的包茎，是指阴茎的龟头被包在包皮里面，而无法自由露出，至于临床上的包茎应区分为2种：一种是属于生理性包茎或称之为原发性包茎(没有疤痕病变)，另一种是病理性包茎或称为继发性包茎，两者的区别是以有出现疤痕病变就是属于病理性包茎。例如：干燥性闭塞性龟头炎(balanitis xerotica obliterans)就是属于病理性包茎。其发生在10岁以前有包茎的男童的几率约为17%，因为不容易由临床症状确诊，最后可能需要靠病理组织的诊断(LE:2b)。

包茎必须和单纯的包皮粘连住龟头的生理现象区别，这种粘连的生理现象大部分都还可以看到尿道口，而且只是粘连部分龟头。但是如果是包皮尖端出口很狭窄，即使龟头与包皮间的粘连已经分开，小便时的尿液也会将包皮撑开形成像吹气球般的鼓起，是属于生理性包茎。嵌顿性包茎(paraphimosis)则是一种紧急状况，形成的原因是外口太窄的包皮因退缩至龟头后的冠状沟太久，包皮狭窄的部位会形成紧缩的包皮环而压迫阴茎干，造成前端龟头肿胀疼痛，甚至影响血流，如果不即时处理紧缩的包皮环，可能会导致阴茎及包皮坏死。

诊断

临床上是以体格检查来诊断包茎和嵌顿性包茎。包茎的形成主要是由于较小的包皮开口与相对较大的龟头直径，因而造成包皮无法往后退缩。在用力往后退时会形成紧缩的包皮环。此外，包皮的内皮与龟头的上皮会沾黏在一起，也是间接造成包茎的原因之一。另外包茎可能会合并阴茎系带短小(frenulum breve)，有时包茎会出现在小便时包皮前端出现吹气球式鼓起的现象。形成嵌顿性包茎最主要的关键是后退的包皮所形成的紧缩的包皮环，刚好卡在冠状沟的位置，使得包皮无法往前恢复再盖住龟头。

治疗

保守性治疗是针对生理性包茎的一种治疗选项，保守性治疗方案是局部使用肾上腺皮质激素软膏或乳膏(浓度是0.05-0.1%)，约持续4-8周以一天两次给药的方式，成功率超过80%(LE:1b；GR:A)。但是可以预期的复发率约为17%。这种治疗方法没有任何全身性的副作用，患者血中的皮质醇浓度与未治疗的对照组患者比较并没有差别(LE:1b)。下丘脑-垂体与肾上腺的内分泌系统，并不会受到局部涂抹药膏的影响。但是这种局部治疗对于包皮粘连龟头的治疗效果不好(LE:2)。幼儿包茎的手术治疗方式，主要应是取决于父母的喜好与抉择。

一般而言，到了满2岁之后，可以采取的手术方式有整形式(plastic)的或彻底式(radical)的包皮环切术，另外也有人采用特殊的塑胶环治疗，至于整形式包皮环切术以不切掉包皮为主，只将包皮狭窄的地方切开达到足够的宽度可以后退而让龟头露出来【包括包皮背侧切开(dorsal slit)和部分包皮环切术(partial circumcision)】，但是这种作法会有包茎复发潜在的风险。另外在做包皮手术时可以同时做系带切开术(frenulotomy)处理阴茎系带短小的问题，有必要的时候可以加上尿道口整形术。彻底式的包皮环切术是将多余的包皮切除而露出龟头。严格来说，包皮环切术的唯一确定的适应症是病理性包茎。但是如果生理性包茎出现反复发作的龟头包皮炎或泌尿道感染，或者是有肾脏流出道、输尿管、膀胱构造异常的病人的生理性包茎也有必要接受包茎手术治疗(LE:2b;GR:A)。接受包皮环切术的男性也有证据显示能显著的减少致病菌与非致病菌的菌落数(LE:2b)。但是小便时单纯的包皮前端出现吹气球式鼓起，则并不是包皮环切术绝对的适应症。根据研究，并不建议常规实施新生儿包皮环切术以达到预防阴茎癌目的。包皮环切术的禁忌症包括有急性局部感染和阴茎的先天性异常，阴茎的先天性异常特别是指尿道下裂或隐匿阴茎(buried penis)的病例，因为这类病人的包皮未来可能需要当作重建手术的材料，需要小心评估。有凝血障碍的儿童可以做包皮环切术，但是要注意术后出血的几率是1-5%。

儿童的包皮环切术具有一些可能的并发症，所以应该要有必要的医疗理由才可以被推荐执行，另外要考虑各个地区的流行病学及社会经济背景来决定是否适合做此手术(LE:1b;GR:B)。另外要注意的是干燥性闭塞性龟头炎(balanitis xerotica obliterans)的病人在接受包皮环切术后，大约20%可能会合并尿道口狭窄病变，因此建议术后给予局部肾上腺皮质激素软膏或乳膏治疗。嵌顿性包茎的治疗包括：将水肿组织以双手压迫，试着将肿胀的包皮与龟头压迫消肿，然后顺势将后退的包皮再盖回龟头；或者以透明质酸酶(Hyaluronidase)注射于包皮紧缩环下或是以20%甘露糖醇(Mannitol)局部浸润也可以有所帮助(LE:3-4)。如果上述这些处置都失败，就必须采取紧急包皮背侧切开术的手术治疗。然后接着在适当的时机再做正式的包皮环切术。建议在任何的包皮手术之后的四至六周要安排门诊随访。

并发症

包皮环切手术，术后的并发症约为0~30%。近年来的资料显示，非新生儿的并发症约为2.9%，其中2.2%为早期并发症（手术后三十天内）。包括伤口愈合不良、血肿、伤口感染、尿道口狭窄、包皮松弛、外观令人不满意、疤痕形成以及伤口疤痕拉扯阴茎导致阴茎微变形。

治疗包茎的准则与指引

参考资料：（上下滑动阅读）

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审核：王欣

终审：郭涛

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