腹水是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志。一旦出现腹水，1年病死率约15%，5年病死率44%~85%。腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题。基于此，现查阅相关文献，整理肝硬化腹水的诊断、评估、分级与分型、治疗等重要知识点，以供临床参考。
一、腹水的诊断
通过患者的症状和体征并结合影像学检查进行诊断。
1.症状和体征
肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或原有症状加重，或新发腹胀、双下肢水肿、少尿等。查体见腹壁静脉曲张及腹部膨隆等。移动性浊音阳性提示患者腹腔内液体＞1000 ml，若阴性则不能排除腹水。
2.影像学检查
腹部超声、腹部CT和磁共振检查可以明确有无腹水、腹水量及来源，判断腹水的位置，并为诊断性腹腔穿刺定位。其中，最常用的是腹部超声，简单、无创、价廉。超声可以确定有无腹水及腹水量，初步判断来源、位置（肠间隙、下腹部等）以及作为穿刺定位。
二、腹水的评估
诊断腹水后要对腹水的性质和量，以及是否合并自发性细菌性腹膜炎进行评估，包括病史、体格检查、实验室检查、腹部影像学检查及诊断性腹腔穿刺。
1.腹腔穿刺
腹腔穿刺抽取适量腹水是操作简单、安全的措施。通过腹水理化性质、微生物学和细胞学等分析，可明确腹水性质，早期发现潜在的感染。腹腔穿刺术的禁忌证较少，应由培训后的医师进行操作。腹腔穿刺术的并发症有腹壁血肿、穿刺点液体漏出、肠穿孔等。
2.腹水实验室检查和分析
腹水实验室检查内容见表1。腹水外观可无色透明、浑浊、脓性、血性、乳糜样等。腹水实验室常规检查包括细胞计数、分类、白蛋白、总蛋白定量等。腹水细胞计数及分类是腹水检测的首要指标，无并发症的肝硬化腹水细胞总数＜500×106/L。如腹水的中性粒细胞计数＞250×106/L，即使患者无任何症状，也应考虑自发性细菌性腹膜炎。
表1 腹水实验室检查内容
如已明确是肝硬化腹水，且考虑为单纯性的，只需对首次样本进行常规检查。若患者有发热、腹部疼痛、不明原因的肝性脑病等情况，临床怀疑腹腔感染时，可使用血培养瓶在床旁行腹水细菌培养和厌氧菌培养，应在使用抗菌药物治疗之前留取标本，立刻送检，严格无菌操作，以免污染。
三、腹水的分级与分型
1.腹水的分级
临床上根据腹水的量可分为1级（少量），2级（中量），3级（大量）。
• 1级或少量腹水
只有通过超声检查才能发现的腹水，患者一般无腹胀的表现，查体移动性浊音阴性；超声下腹水位于各个间隙，深度＜3 cm。
• 2级或中量腹水
患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，查体移动性浊音阴/阳性；超声下腹水淹没肠管，但尚未跨过中腹，深度3~10 cm。
• 3级或大量腹水
患者腹胀明显，查体移动性浊音阳性，可有腹部膨隆甚至脐疝形成；超声下腹水占据全腹腔，中腹部被腹水填满，深度＞10 cm。
2.腹水的分型
根据腹水量、对利尿药物治疗应答反应、肾功能及伴随全身疾病的情况，临床上大致可将腹水分为普通型肝硬化腹水和顽固（难治）型肝硬化腹水。
• 2012年美国肝病研究学会推荐的顽固型腹水诊断标准：
（1）限盐（4~6 g/d）及强化利尿药物（螺内酯400 mg/d、呋塞米160 mg/d）治疗至少1周或治疗性放腹水（每次＞5000 ml），腹水无治疗应答反应（4 ｄ内体重平均下降＜0.8 kg/d，尿钠排泄少于50 mEp/d；或已经控制的腹水4周内复发，腹水增加至少1级）。
（2）出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应：如急慢性肾损伤、难控制的电解质紊乱、男性乳房肿大胀痛等。但临床上仅以对利尿药物的治疗反应作为顽固型腹水的定义一直存在争论。
• 2014年国内学者报告了肝硬化顽固型腹水的参考诊断标准：
（1）较大剂量利尿药物（螺内酯160 mg/d、呋塞米80 mg/d）治疗至少1周或间断治疗性放腹水（4000~5000 ml/次）联合白蛋白（20~40 g/次/d）治疗2周腹水无治疗应答反应。
（2）出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应。
四、腹水的治疗
治疗目标：腹水消失或基本控制，改善临床症状，提高生活质量，延长生存时间。
一般情况下，临床上根据腹水的量及伴随疾病确定患者是否需要住院治疗。1级腹水患者多数无症状，伴肝硬化其他并发症少，对利尿药物治疗敏感，可门诊治疗，并应督促患者定期门诊随访。大多数2级腹水患者有症状，常伴肝硬化其他并发症，需要住院治疗。3级腹水患者必须住院治疗。
· 一线治疗
（1）病因治疗。
（2）合理限盐（4～6 g/d）及应用利尿药物（螺内酯和/或呋塞米）。
（3）避免应用肾毒性药物。
· 二线治疗
（1）合理应用缩血管活性药物和其他利尿药物，如特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦等。
（2）大量放腹水及补充人血白蛋白。
（3）经颈静脉肝内门体分流术。
（4）停用非甾体类抗炎药及扩血管活性药物，如血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂等。
· 三线治疗
（1）肝移植。
（2）腹水浓缩回输或肾脏替代治疗。
（3）腹腔α-引流泵或腹腔静脉分流术。
1.合理限盐与营养支持
补钠和限盐一直是肝硬化腹水治疗中争论的问题。限盐是指饮食中钠摄入80~120 mmol/d（4~6 g/d）。若更大程度限制钠的摄入，虽然有利于消退腹水，且10%~20%初发型腹水患者的钠水潴留明显改善，减少腹水复发风险，但长期限钠会导致患者食欲下降及低钠血症，加重营养不良。
另一方面，严格限钠，血浆低钠时肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强，尿钠排泄减少，形成难以纠正的恶性循环。研究表明，短期大剂量利尿药物及适当补充盐治疗肝硬化腹水安全有效。因此，多数学者认为肝硬化腹水不必严格限制钠的摄入。
肝硬化患者每天摄入热量应在2 kcal以上，以补充碳水化合物为主，肝硬化低蛋白血症时应补充优质蛋白质及维生素，蛋白质1~1.2 g/kg·ｄ内，明显肝性脑病时蛋白应限制在0.5 g/kg·ｄ内。肝硬化患者夜间加餐３个月，多数患者血清白蛋白水平和氮平衡可恢复正常。
2.利尿剂的使用
利尿药物是治疗肝硬化腹水的主要方法，常用的利尿药物种类：醛固酮拮抗剂、袢利尿剂及血管加压素V2受体拮抗剂等。
（1）醛固酮拮抗剂
螺内酯是临床最广泛应用的醛固酮拮抗剂。推荐螺内酯起始剂量40~80 mg/d，以3~5 d阶梯式递增剂量，常规用量上限为100 mg/d。最大剂量不超过400 mg/d。1级腹水或初发腹水，可单独给予螺内酯。
（2）袢利尿剂
呋塞米是最常用的袢利尿剂。呋噻米存在明显的剂量效应关系，随着剂量加大，利尿效果明显增强，且药物剂量范围较大。肝硬化患者口服呋塞米的生物利用度较好，静脉效果优于口服。对于肝硬化腹水复发及顽固型腹水患者，袢利尿剂联合螺内酯的疗效与安全性优于单用螺内酯。呋塞米推荐起始剂量20~40 mg/d，3~5 d可递增20~40 mg，呋塞米常规用量上限为80 mg/d，每日最大剂量可达160 mg。
（3）血管加压素V2受体拮抗剂
可能成为治疗肝硬化腹水特别是伴低钠血症者的新方法，且该药几乎不影响心脏、肾脏功能。
这类药物包括托伐普坦、利伐普坦等。托伐普坦对肝硬化腹水和／或伴低钠血症患者、终末期肝病患者合并腹水或顽固型腹水均有较好的疗效及安全性。短期（30 d内）应用托伐普坦治疗肝硬化腹水和/或伴低钠血症患者安全有效，且血钠纠正患者生存率显著提高。开始一般15 mg/d，根据服药后8 h、24 h的血钠浓度与尿量调整剂量，最大剂量60 mg/d，最低剂量3.75 mg/d，一般连续应用不超过30 d。禁忌证为低血容量低钠血症。
对于1级腹水患者不推荐托伐普坦，对于2、3级腹水、复发性腹水患者，当常规利尿药物（呋塞米40 mg/d，螺内酯80mg/d）治疗应答差者，可应用托伐普坦。
3.收缩血管活性药物
特利加压素可用于肝硬化顽固型腹水的治疗，1~2 mg，每12 h静脉缓慢推注（至少15 min）1次或持续静脉点滴，有应答者持续应用5~7 d；无应答者，可1~2 mg，每6 h静脉缓慢推注1次或持续静脉点滴。停药后病情反复，可再重复应用。绝对禁忌证为孕妇及未控制的高血压；相对禁忌证包括缺血性心血管疾病等。
4.经颈静脉肝内门体分流术
经颈静脉肝内门体分流术是治疗顽固性腹水的有效方法之一，可以作为需要频繁进行腹穿放腹水或频繁住院患者（≥３次/月）或肝移植的过渡治疗。
5.人血白蛋白的应用
人血白蛋白具有十分重要的生理功能。在肝硬化腹水，特别是顽固型腹水、肝肾综合征患者的治疗中，补充人血白蛋白对于改善肝硬化患者预后及提高利尿药物、抗菌药物的治疗效果都十分重要。
人血白蛋白（20~40 g/d）可改善肝硬化腹水患者的预后；大量放腹水（4000~5000 ml-1·dl-1）联合人血白蛋白（4 g/1000 ml腹水）是治疗顽固型腹水有效的方法。
四、腹水的预后
腹水出现较为迅速，常有明显诱因，预后较好。如与门静脉高压有关，则对治疗反应较好。腹水发生的原因如为肝衰竭所致，临床表现黄疸及肝性脑病，预后差。出现肾功能衰竭，少尿或氮质血症，3个月病死率为50%~70%。
参考文献
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[4]曹海霞，范建高.肝硬化患者营养评估及营养支持治疗[J].实用肝脏病杂志，2014，17（5）：459-462.
文、排版丨王申冲
编校丨冯熙雯
审核丨邢辰
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