肺结核
一、定义
结核分支杆菌引起肺部特异性感染。以人型结核分枝杆菌为主。
二、发病机制
传染源：所有排菌的病人。
传播途径：飞沫传播（最常见、最主要） 。
切断途径：隔离并治愈排菌的病人（痰菌（+）） 。
免疫机制：主要是细胞免疫（主要细胞为 T 细胞，但首先发生反应的是巨噬细胞）。
Koch 现象：机体对结核分枝杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象。
三、病理改变
基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。其中特征性的病理是结核结节和干酪样坏死。
注意：
①结核变态反应（过敏反应）结核菌侵入人体后 4～8 周才建立属Ⅳ型（迟发型）变态反应。②免疫反应-对人体起保护作用，变态反应-常伴有组织破坏。
四、临床表现
(1)咳嗽咳痰：是肺结核最常见症状。
(2)咯血：约 1／3～1／2 的患者有咯血。患侧卧位注意窒息。
(3)胸痛：结核累及胸膜时可表现胸痛，为胸膜性胸痛。
(4)呼吸困难：多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。
全身症状发热最为常见，多为午后潮热，部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。若患者出现低热不退,可考虑是否有新的病灶（播散）。
五、实验室检查
(1)①早期诊断-X 线。
②确诊主要方法-痰菌（+） 。
③金标准-痰培养。
(2)结核菌素试验：最特异。试验后 48～72 小时观察和记录结果，硬结直径 4mm 为阴性，5～9mm 为弱阳性，10～19mm 为阳性，大于 20mm 或虽<20mm 但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性反应。成人：强阳性-正在感染；弱阳、阳性—曾经感染。儿童：阳性-感染。
（阴性：两陷阱①时间不够②体弱）
特别提醒：
诊断结核的金标准：痰结核菌培养，培养时间是 2-8 周。 （P64 八版内科）
注意：
结核最早的诊断方式-X 线，最能确诊的方式痰中找结核杆菌。金标是痰培养。最特异的方式是结核菌素试验 PPD。
六、分型及各型的临床特点：
(1)原发型肺结核：含原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于少年儿童，X 线胸片表现为哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结。
(2)血行播散型肺结核：
①急性粟粒型肺结核：多见于婴幼儿和青少年，X 线胸片和 CT 检查呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影。
②亚急性、慢性血行播散型肺结核：X 线胸片呈大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影。
(3)继发型肺结核：成人多，病程长，易反复好发在上叶尖后段和下叶背段（上刀尖下刀背）。痰结核分枝杆菌检查常为阳性。
①浸润性肺结核：多发生在肺尖和锁骨下，影像学检查表现为小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。
②空洞性肺结核：表现为多个空腔的虫蚀样空洞、壁薄。
③结核球：多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性钙化愈合而形成。80％以上有卫星灶。
④干酪样肺炎：体弱者多见，X线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞，可出现播散病灶，痰中能查出结核分枝杆菌。
⑤纤维空洞性肺结核：是重要的传染源；肺纹理呈垂柳样；纵隔患侧移位；其传染性极强。
(4)结核性胸膜炎：含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。
(5)其他肺外结核。
(6)菌阴肺结核：菌阴肺结核为3次痰涂片及1次培养阴性的肺结核。诊断靠典型胸部 X 线表现。
七、鉴别诊断
(一)肺炎—X 线、痰菌、痰培养。
(二)慢性阻塞性肺疾病—肺功能 FEV1/FVC）。
(三)支气管扩张—HRCT。
(四)肺癌—纤支镜。
(五)肺脓肿有高热、大量脓臭痰。X 线：有液平面的空洞伴周围浓密的炎阴影。血象高。
八、治疗
化疗的原则：早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。
（一）常用药物：
(1)异烟肼 INH，H) 300mg 抑制 DNA 合成–周围神经炎 –全杀
(2)利福平(RFP，R) 600mg 抑制 mRNA 合成 –肝功能损害– 全杀
(3)链霉素 SM，S) 抑制蛋白合成 –肾功能、听力损害– 抑菌
(4)吡嗪酰胺（PZA，Z) 吡嗪酸抑菌 高尿酸血症 半杀
(5)乙胺丁醇(EMB，E) 抑制 RNA 合成 球后视神经炎 抑菌
注意掌握副作用：
链霉素—肾，耳；乙胺丁醇—视神经；利福平—尿橘红，肝损害；
异烟肼—周围神经；大多数药物均有肝损，若 ALT 超过正常值的 3 倍即可停药。只有乙胺丁醇抑菌，其他均为杀菌。
(二) 统一标准化学治疗方案
(1)初治涂阴方案
①每日用药方案：2HRZ/4HR
②间歇用药方案：2H3R3Z3/4H3R3
(2)初治涂阳方案
①每日用药方案：2HRZE/4HR
②间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3
(3)复治涂阳方案
①每日用药方案： 2HRZSE/6～10HRE
②间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6～10H3R3E3
(三)对症治疗（咯血）：小量咯血-休息、止咳、镇静、口服止血药；中等或大量咯血：患侧卧位，垂体后叶素（孕妇，高血压，冠心病，心衰禁用）静滴。
九、预防
尽早发现并治愈涂片阳性排菌病人和卡介苗接种为两项主要措施。
重点总结：
结核历年就是考试的重点内容，每年必考，是我们呼吸系统中的复习重点内容，希望大家重点复习和掌握。历年出题最多的几处，我已给大家总结了：结核菌素试验，TB 的诊断与分型，还有治疗的考点。（只要掌握我给大家总结的即可，不必了解具体的方案和如何实施）
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