华法林使用注意事项和观察要点(口服华法林最常用的检测指标)

59岁男性，服用华法林16年，以预防复发性深静脉血栓形成和左心室血栓形成，并由抗凝管理处进行随访。

在过去的4年中，患者一直通过床旁检测（point-of-care，POC）进行华法林管理，目标为国际标准化比值（INR）2.0-3.0。

在报告中，患者的POC-INR为3.7。未报告额外的华法林剂量、药物改变、饮食不依从性及出血。在过去的一年中，患者的华法林剂量为36mg/wk，即每周三和周六3mg，其余几天6mg。表1显示了患者的化验结果。

下一步该怎么做？

A.继续进行当前剂量的华法林治疗，并在1周内进行POC-INR检测。

B.停用2剂华法林，之后再恢复当前剂量的华法林治疗，并在2周内进行POC-INR检测。

C.停用2剂华法林，之后每周降低10%的华法林剂量，并在2周内进行POC-INR检测。

D. 进行血浆INR试验以监测POC-INR检测结果。

答案：D进行血浆INR试验以监测POC-INR检测结果。

检测特点

凝血酶原时间（Prothrombin time, PT）是一种测定凝血时间的筛选试验，在试验中将凝血活酶（组织因子和磷脂）和钙离子加入到缺乏血小板的血浆中，测定导致血浆凝固所需的时间。PT对Ⅱ、Ⅶ和Ⅹ因子缺乏敏感性，是监测维生素K拮抗剂（VKA）的主要方法。INR标准化PT是对当地人群的凝血活酶试剂强度和平均PT进行的标准化。

美国食品药品监督管理局（FDA）已批准POC-INR检测装置用于VKA检测。与标准的门诊检测相比，其可减少血栓栓塞事件和全因死亡。POC-INR检测可提供即时结果，提高检测效率。POC-INR检测装置使用的是手指毛细血管全血，将血液涂在试纸上，再将试纸插入装置中即可进行检测。

极端的红细胞压积（55%）或异常的血小板计数可影响POC-INR检测，降低检测的准确性。与血浆INR相比，导致结果不准确的其他原因包括POC-INR检测对血浆INR的高估，尤其是在INR＞3.5，及变异系数（CV）增加反应准确度降低时。CV可反应重复测量的准确度，并量化与平均值之间的可变性。血浆INR的CV值＜3%，POC-INR的CV值为1.4%-8.4%。

当POC-INR≤3.5时，POC-INR结果与血浆INR结果相关，差异值通常＜0.5。当POC-INR>3.5时，POC-INR和血浆INR结果之间可能存在较大的临床差异。

病例讨论

由于POC-INR>3.5不准确，因此应该进行血浆INR确认。患者在1个月和2个月前的POC-INR和血浆INR存在显著差异，如表1。

指南不推荐，仅根据血浆INR值≤0.5个单位的目标值进行华法林剂量的调整。因此，目前患者仍进行36mg/wk的华法林治疗，每月进行随访。

目前有什么替代诊断方法？

POC-INR或血浆INR检测是华法林监测的首选方法。某些患者（如先天性凝血因子缺乏、狼疮性抗凝或慢性肝病患者）在起始VKA治疗前便可能有基线INR值的升高，不能使用INR进行准确的华法林监测。在这些患者中，看似具有治疗性的INR值不能准确地反应VKA效应。

在基线PT时间较久或华法林治疗失败的患者中，可使用显色因子II或X来评估华法林的抗凝效果。华法林治疗失败包括急性血栓形成和治疗性INR。

II因子和X因子分析基于非标记的VKA检测试验，可量化维生素K依赖因子水平，允许进行华法林抗凝效应的替代测量。

与INR相比，X因子测定不易受到凝血抑制剂和因子缺乏的干扰，X因子除外。随着VKA效应的增强，肝脏内维生素K依赖性X因子的合成减少。治疗性华法林与20%-40%的X因子活性相关。一项研究显示，X因子活性≤45%预测INR＞2的敏感性为63.2%，特异性为80%，阳性预测值为93.5%，阴性预测值为32.3%。

患者结局

本例患者的血浆INR为3.7。如果在3次检测中，POC-INR>3.5，血浆INR位于或接近治疗水平，则一些治疗方案需要过渡到仅血浆INR检测。严重的INR差异可影响患者安全。由于3次的检测值均升高，患者的华法林剂量降至33mg/wk，之后2个月血浆INR值维持在治疗水平（2.0～3.0）。患者继续服用该剂量的华法林治疗1年，之后增加到36mg/wk，且截止病例发表已持续了20个月。

注：

1. 对于3.5或更低的INR值，POC-INR检测装置较为准确。

2. POC-INR＞3.5或与预期结果不同时，应进行血浆INR检测。

3. 狼疮抗凝剂和慢性肝病可能会使PT或POC-INR检测结果升高。此类患者应选择其他检测方法，如X因子检测。

医脉通编译自：Irsk Anderson, Geoffrey D. Wool, William Madden, et al. JAMA Diagnostic Test Interpretation: The Point-of-Care INR Test for Vitamin K Antagonist Monitoring. JAMA Published online. October 11, 2019.