导读
精索静脉曲张是常见的男性生殖系统疾病，可能与男性不育、同侧阴囊及其内容物胀痛不适、睾酮合成及分泌异常有关，尤其是与男性不育的关系受到广泛关注。中华医学会男科学分会依据最新的循证医学资料，结合中国的临床实践，推出《精索静脉曲张诊断与治疗指南》，以为规范其诊断与治疗。医脉通将其中要点整理如下。
背景
精索静脉曲张是一种血管病变，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲。可引起同侧腹股沟、阴囊及其内容物疼痛不适，以及睾丸功能（生精功能、睾酮的合成与分泌能力）的进行性减退，是男性不育的常见原因之一。精索静脉曲张按病因可分为原发性和继发性。
精索静脉曲张的患病率根据评价方法不同而有所差别。在成人精索静脉曲张中，左侧患病占77%-92%，双侧约占10%（7%-22%），单纯发生于右侧的较少见（1%）。男性不育、年龄、低身体质量指数（BMI）和遗传因素均为精索静脉曲张的危险因素。目前研究认为，精索静脉曲张可能与男性不育、同侧阴囊及其内容物疼痛不适、睾酮合成和分泌异常有关。动物实验提示，随着精索静脉曲张的程度加重，以及病程进展，这些影响有逐渐加重的趋势。
诊断
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诊断方法
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病史询问（推荐A）：包括既往史、婚育史、不适的时间、程度、性质与伴随症状等。
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体格检查（推荐A）：体格检查需在温暖、舒适、安静、相对独立的环境中进行。专科检查重点对阴囊及其内容物进行检查。
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影像学检查：彩色多普勒超声检查、CT/MRI（可选）、血管造影（可选）。
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睾丸功能评估：睾丸发育情况、精液检查、睾酮（可选）、生殖相关激素检查（可选）、睾丸活检（一般不推荐）。
精索静脉曲张通过体格检查、彩色多普勒超声检查基本可以确诊。但由于其与阴囊不适、疼痛、生育、雄激素之间的关系具有不确定性，故应注意鉴别是否有精索静脉曲张合并引起上述症状的其他疾病，如慢性盆腔疼痛综合征，特别应注意与以躯体症状为主要表现的心理疾病或心身疾病进行鉴别。慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征常与精索静脉曲张以“共病”形式存在，应引起注意。
治疗
原发性精索静脉曲张的治疗应根据患者是否伴有不育或精液质量异常、有无临床症状、静脉曲张程度等情况区别对待。治疗方法包括一般治疗、药物治疗和手术治疗。继发性精索静脉曲张首先应积极寻找和治疗原发病。
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一般治疗
一般疗法包括生活方式和饮食的调节、物理治疗等。
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药物治疗
针对精索静脉曲张的药物
七叶皂苷类：延缓精索静脉曲张的进展，还能改善部分精索静脉曲张患者的精液质量。
黄酮类：可改善临床型精索静脉曲张引起的疼痛症状，延缓亚临床型精索静脉曲张向临床型进展
改善症状的其他药物
对于局部疼痛、不适患者，一线治疗包括非甾体抗炎药，能够在一定程度上缓解由精索静脉曲张引起的阴囊及其内容物的疼痛、不适等相关症状。还可使用麻醉药物或肉毒毒素精索 局部注射以缓解阴囊疼痛，尤其是睾丸痛。
改善精液质量的药物
对于合并生殖功能损害且有生育要求的精索静脉曲张患者，可使用促进精子发生、改善精液质量的药物。
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中药治疗
精索静脉曲张在中医学中属于“筋瘤”、“筋疝”等病症范畴，主要与肾虚、湿滞、血瘀等有关。
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手术治疗
手术治疗是指使用外科方法、针对发病机制阻断精索静脉内血液反流，或者重建精索静脉的回流，改善局部微环境，从而达到保护或改善生殖功能和（或）缓解症状的目的。是目前最常见的男性不育外科治疗手段之一。
手术并发症：除一般手术可能发生的并发症，如出血、伤口感染、伤口脂肪液化等，以及腹腔镜手术相关的皮下气肿、高碳酸血症、腹腔脏器损伤、术后肠粘连等外，精索静脉曲张术后的并发症还包括睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等。
手术复发的判断与处理
精索静脉曲张患者无论采取何种外科治疗方式，都可能复发。精索静脉曲张的复发率为1.9% -17.2%。有报道显示，经过规范的培训和良好的显微外科技术治疗有助于降低术后的复发率。精索静脉曲张复发的原因包括遗漏结扎较细的精索内静脉及其分支、精索外静脉、引带静脉，以及术后新建立的侧支循环静脉功能异常等。
目前对于判断精索静脉曲张是否复发尚缺乏统一标准。一般认为应综合术后6个月以后的体格检查和彩色多普勒超声检查结果，当两者都达到临床型精索静脉曲张的诊断标准时，考虑存在复发；必要时可采用静脉造影术。
预后和随访
关于精索静脉曲张手术治疗的疗效，不同时期、不同人群、不同研究方法的文献结果不完全一致。对于精索静脉曲张患者，无论是否采取治疗措施都应进行随访。随访的目的是评估自然进展和治疗效果，尽早发现与治疗相关的并发症并提出解决方案。随访内容包括病史询问、体格检查、阴囊及其内容物彩色多普勒超声检查、精液分析、疼痛评分等。
参考文献
1.精索静脉曲张诊断与治疗指南[J].中华男科学杂志,2022,28(08):756-767.
编辑：LR审校：LR执行：王木木
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